1找工作
在聘用普通工作人员时,执照就足够了,但是在选拔管理人员时,学历是比较重要的.
我在考到执照后,花了大约半年时间找工作,在美国,第一份工作是很难找的.因为大
多医院或用人单位要求在美国至少有一年的临床经验.我又是外国人.我发了大约50几
封的求职信,其中附带简历,学历,执照副印件,很不幸,没人要我.最终在"洛山矶时报
"上找到一间中介公司,吸引我的是它协助外籍护士办理绿卡,于是抱着死马当活马医
的想法去了.那是一间相当具规模的公司,据说十年前老板才开张的时候只占了那层
楼的一个角落做办公室,而只几年的功夫便将一层楼都包了下来.
到了公司,递上全部求职资料,填了申请表.公司告诉我要考试,并解释这是完整我档
案的第一步,因为各医院要求这样做,即使是医院也会在用人以前给予考试.我想即来
了就考吧,还能难过全国执照考试吗?还真就比国家级的注册护士考试难.参加注册考
试因为是电脑系统操作,我只考了一个多小时.而参加公司的应聘考试从早上10点一
直考到下午3点半,中午连饭都没吃,,其内容几乎全部是临床常见的问题(这是后来工
作以后才体会到的),考试内容包含内外妇儿,仪器使用,常用药物等等,一共是六大本
考题.最要命的是仪器使用,好多我都闻所未闻,举个最简单的例子,光静脉的过滤管
道就好几种,比如输全血,输血小板,血浆使用的过滤器各有什么优缺点,为何要选择
不同的过滤器,还有静脉通道,普通外周静脉,中心静脉,HICKMAN,QUINTON,PERMACATH,PORT
CATH等
等用途,注意事项.药物方面,很多我都只记得化学名却联不上商品名,好在基础知识
部份还不错,基本过关.考试结束后,还不算完,办公室小姐又给了我一大堆自学考试
内容,其中包括防火,医院标准信号使用,隔离措施,相关医疗法律,安全标准等等,要
求我在第二天上午交到办公室,我回家后点灯夜战,熬了半宿,第二天起一大早,奔到
公司交件,如果有不及格,你回家接着念,接着考.全部考过关,签署文件,公司制度,工
资制度,人事制度,福利介绍,相关法律文件,我连看都不看,看也不明白,只管签字,拿
了文件副印件回家再细琢磨.这一切都完成了,就可以被派到医院上班了.职员的人事
档案包含了个人基本资料,执照,CPR副印件,考试成绩,体检结果,自我评估,相关法律
文件签署.这些是必须的,所有的执照,证书没两年必须更新.因为JACHO这个组织每两
年检查一次医院和各医疗公司,缺一项,你都不能工作.
到了医院,医院还有一套当案,基本类同.美国的每个医院的文件书写都不太一样,但我相信
医疗体系和制度是不会有多大差别
的.我从来没有在东部工作过,在我的文章中所提到的医院基本都集中在大洛杉矶.医
院的部门大体分为急诊(EMERGENCY ROOM),内外科(MED-SURG),儿科(PEDIATRICS),特
别观察室(DEFINITE OBSERVATION UNIT),ICU,CCU,TCU(TRANSITIONAL CARE UNIT),
产房(LABOR AND DELIVERY),产后(POSTPARTUM),SHORT
STAY,有的医院会分出康复(REHABILITATION)
,精神病房(PSYCH UNIT).上述所有部门的人员安排和病人,护士比例都不一样,都有
各自的规定,文件格式和书写也绝不一样,各有一套制度.人员浮动轮转有着严格规定
..举例来说,儿科和产后护士可以互相轮转,但绝不容许调入观察室或ICU,CCU.内外科
的护士不能进入ICU,CCU,产房.班次多是8小时或12小时,我没见过有4小时的.在没有
病人的情况下,已经被排好班次的护士也不容许留下来,回家,这种情况很少.
我再谈护士和病人的比例,理论上讲,内外科:1:7-8,特别观察室:1:5-6,ICU,CCU,1:2,产
后,如果不包括新生儿,1:6包括新生儿还是1:6,但这6个病人中3个母亲,3个婴儿.,急
诊,1:4,我所指的是注册护士和病人的比例.康复和TCU是相当不同的部门,RN相当于
管理人员.
白班的工作人员比例和夜班基本没有太大差别.但是白班有更多辅助人员,比如医疗
秘书,运送病人的人员,各技术室的技术员多工作到晚间11点,11点以后辅助人员都下
班回家.白班的工作量是比较大的,因为医生医嘱,会诊和各类检查基本上会集中在午
夜12点以前,病人的吃喝拉撒,活动也多集中在白天.
注册护士的工作内容不论白班或夜班容都是一样的,但是白班护士所要执行和监督的
医嘱比夜班要多得多.大部份的医生都是在白天处理病情,极个别的医生会在午夜以
后查房.说真的,我一直都在理论上搞不清什么叫功能制和责任制.美国的护士们各自
负责自己的病人,执行医嘱是首要任务,打针发药是其次,再就是观察病情,注册护士除了自
己具体的工作内容比
如打针发药等以外,最重要的任务是调动督促各科室,你周围的辅助人员全力以赴地
完成各项医嘱.这样讲还是太抽象.具体些讲,早上7点上班,口头交班,从诊断到前一
班病人有无特别情况发生,及实验室,各项检查报告有无异常,医生计划等等,一个病
人一个病人交全,一般30到45分钟,我们实际的工作时间是13小时,中间除去半小时休
息.从早上7点半开始,医生涌进来,查房,写医嘱,写好的病例全部排放在医疗秘书的
办公台上,由秘书将医嘱输入电脑,再将病历转交给注册护士,注册护士按医嘱更改药
单,看到有特殊检查,比如腹部CT带造影剂,立刻告诉护士助理撤掉早餐,观察病人何
时服完造影剂.把所有你负责的6-7个病人的病例浏览完毕,确定所有的医嘱已更新,各
科室已得到通知.特别是药单,大约1小时左右,9点开始发药,这期间护士助理会报给
你病人的生命体征,有何抱怨,不适.注册护士要一一处理.然后实验室报告,放射科报
告,其它检查报告等等会涌到你的写字台前,你根据轻重缓急或者立刻通知医生或者
留下便条在病程志上以引起注意.接下来是文件,护士助理的记录包括生命体征,出入
量,饮食监督,何时为病人翻身,有无发现新出现的体征,主诉等等,注册护士根据这些
资料及自己对病人的观察书写文件.这期间你可能还会有病人出院或者入院.出院或
入院的病人也有一套比住院病人稍复杂的程序要完成......
谈到护理诊断,说句实话,只有在护校的课堂上讲解一番,到了临床绝不会带着本小册
子现翻现抄,来写护理病例的.而且这边每个护校用的教材都不统一,护理诊断这类小
册子是推荐教材,学生买了除了应付考试,平时连翻都不翻,我也买了一本,从没动过
.如果你问起临床护士如何编撰护理诊断术语,美国护士一定都傻眼,会拿出一套又一
套印好的护理计划,教你如何划叉挑勾,多数的文件都是现成的,绝不会让你死记硬背
那些名词.正因为临床护士们不断抱怨文件书写烦琐,所以现在的表格越来越驱于简
单化.往往是主要工作完成后还要对付病例书写,许多护士下班后要花上2个小时左右
补齐文件.我总是觉得国内在介绍国外的护理理论时有些曲解,因为介绍的人没有机
会在国外的临床进行实践,谈出来的东西非常抽象而且不切实际.真正的情形是,国外
的学术领域会通过临床的反应总结出深奥的理论,但在返回临床时会变成具体而容易
执行的东西.
至于心理护理和健康教育是非常形式化的东西,在美国的临床,没有一位老师或者管
理人员会强调与病人的心理交流.没有时间是其一,进了病房和自己管的病人说不上
几句话,另外,病人心理深层的想法是非常私人化的,当病人出现忧郁,苦闷,绝望等等
时,护士的首要任务是给医生留下便条或打电话留言,提醒医生寻找精神科医生会诊
.作为护士,我不可能通过谈心,给予鼓励就能解决病人的问题.而且许多病人更愿意
和心理医生交谈.当病人有社会问题时,比如吸毒,出院后没有去处,没钱没工作,没保
险,统统留给社会工作者.
医疗教育,手术和检查程序先由医生为病人讲解,然后由护士呈上同意书,确认病人确
实明白其中的利与弊,签字.任何手术和检查程序在医生和病人谈话以前,护士是拒绝
提供病人同意书的.用药时护士们会对病人简单讲解一下,根据病人的要求而定.大部
份教育评估是在病人入院时做的,诸如病人是否有能力学习,有无语言障碍,文化障碍
等等,出院前会对糖尿病人,肾病人,伤口换要的病人等提供录像,然后看着病人自己
操作即可.结肠术或其它特殊手术的病人 有专门的肠道护士或专科护士来讲解示范
.
如何评价国内外 的护理工作,我不敢妄断.就我本人的经验来讲,在国内,学无所用,在
美国却是逼得你不得不进步.
普通内外科的护士大约听诊器,纸笔必备.ICU,急诊的护
士身上的"零件"比较多,听诊器必不可少,各类手册,主要是药物和急救手册都背在身
上,现在因为电脑发达,许多的护士随身会带着手掌型笔记本,里面下载着药品,心电
图,急救措施.
物理检查是护校学生的基本功,到临床,交完班,转一圈病房,心肺必听,ICU,CCU急诊
更不必说.CCU的护士比较擅长心脏听诊,其它科室的护士对肺呼吸音都相当熟练,我
们在心脏听诊方面的标准是不需要护士准确到可以诊断的地步,但至少你要听得出异
常.肺部呼吸音护士至少要知道干湿罗音,水泡音,孝鸣,哪侧呼吸音减低.......文件
描述和向医生汇报病情时一定要准确.许多病人心脏病发作可以通过监护仪立刻发现
,但是一个呼吸衰竭的病人会经历一个过程,所以大部份的护士对肺呼吸音听诊和血
气分析报告掌握都不错.因为从血气报告分析一个护士至少能想到医生下一步可能做
什么,是否插管,事否需要其它辅助仪器.....
心电图,一个要进入特别观察室,ICU,CCU,急诊的护士必须修完"如何阅读基本心电图
".实际上,美国的心电图是电脑分析,做完以后一个基本诊断就会自动打印出来.但是
护士仍要学习,因为护士读的是监护仪上所显示的图像,当报警器报出异常时,护士会
打印出这段异常图形,很多护士都会立刻读出结果,并记录时间,和以前的记录做比较
,确认是首发症状,不要犹豫打电话给医生,并即刻做心电图确认.熟练阅读心电图真
得很重要,因为医生是不会停留在监护室的,有的医生甚至都不进去.你不可能拿着记
录请医生阅读.
X光,超声波,CT不要求我们掌握,不过对于骨折,心肺异常的X光,很多护士都可以看个
大概.CT往往是由电脑将图像传送到放射科主任的家里,他读完以后传真到临床医生
那里.因为很多医生自己是不看CT片的.
写病历
一本完整的病例包含病人个人资料(LEGAL PART),医生医嘱(DOCTOR`S ORDER ),病史
记录(H&P),医生病程志PROGRESS NOTES)护理记录(NURSING NOTES),放射影象报告(IMAGE)
,心肺报告(PUMONARY AND CARDIAC)药物(MEDICATION),及相关的社会,法律文件部份
.并不是所有的医院都采用微机记录护理病历,但是全部的医院除去医生每日病程志和
护理记录,及相关一些治疗记录比如呼吸治疗,理疗,还有社会者的记录是手书以外,其
它全部都是微机打印.特别是病史和现病史,医生在看完入院病人以后,即刻使用电话
口述,电话的另一端接微机,听写并记录病史和现病史及相关处理,24小时以内打印出
来由档案室的人送交病房,提醒医生签字.
和中国一样,有专门的医嘱本,医嘱完全手书,每个护士和医疗秘书最大的本事是认识
不同医生的笔迹.大部份的医生都是英文草书,读起来如同天书.医生开完医嘱会主动
交给医疗秘书,由她们将医嘱输入电脑.病程志对医生很重要,不光包含了医生的治疗
方案和计划,保险公司根据病程志分配医生的费用.
关于护理记录,我要详细说明.
病人进入急诊室,分类护士是第一关,专门一页是分类护士的记录,其中包括救护单位
的专门号码,病人何时到达,病人主诉,症状,生命体征,平时用药,过敏史,基本病史,分
类护士会根据情况将病人带入创伤间,或监护间,或普通间,并提醒医生哪位病人需要
先行就诊.负责某一房间的急诊护士再度对病人进行检查,决定是否在医生以前有进
一步行动.比如一个急性哮喘发作,不用通知医生,立刻通知呼吸治疗师给予呼吸治疗
并做ABG,再比如主诉心疼病人,不必等医生下医嘱,如果我认为疼痛是真实的,立刻抽
血,检查心电图,急诊护理记录比较容易,时间准确,病人的症状主诉,护士的具体行为
,用药等等.
新入院的病人,文件比较烦琐,护士要完成4份文件.
1,ADMISSION PAPER.入院评估其中包括: 病人基本资料,内容有入院日期时间,哪个
部门,运送形式,亲属姓名电话,主诉,症状,使用语言,是否需要翻译,个人财产如衣物
,钱财,首饰等等,财产部份和病人核对以后,要求病人签字.接下来是病人过敏史,平
时用药,病史,安全评估,传染病史,环境介绍,第二部份是护理调查,包括心情,社会习
惯,抽烟史,毒品使用,酗酒史,第三部份院外调查,包括社会支持系统,家庭护理服务
,医疗仪器使用,第四部份,病人的精神状态评估.第五部份,体检,包括病人的成长是
否和年龄相符,体重,身高,生命体征,神经系统检查,肢体运动情况,皮肤评估,疼痛评
估,何种药物止疼,呼吸系统,心脏循环,生殖系统,,第六部份是教育评估,包括学习能
力,学习需要,学习障碍,第7部份是营养调查,第八部份是功能,康复评估,包括日常活
动能力,语言交流能力.最后签字.整个文件8页.
剩下的三份文件对每个病人每天都要完成.
2.INTERDISCIPLINARY CARE PLAN,(我不知道怎么翻译,不好意思),这份表格可能就
是国内常说的护理诊断,一共8页,打勾划叉,包括病人问题(PATIENT PROBLEMS),目标
(EXPECTED OUTCOMES/GOALS),处理(INTERVETIONS/APPROACH),最后签字.
3.护理记录,这是每班每天对每个病人必须完成.一共六页,第一页出入量,除去静脉
液体部份,其它有护士助理完成,第二,第三页是每班体检,第四第五页文字记录,每四
小时记录一次.第六页生活护理记录包括翻身,饮食,床上浴等,由每班护士助理完成
.
4,每班必须完成,就是评估病任的护理级别.(EVALYSIS PATIENT CLASSIFICATION SYSTEM)
,根据病人的活动能力,饮食,静脉,等等等评估.
美国的护理业仍然以女性为主,但是常见男性护士,特别是急诊,ICU,NICU男护士占了不少.
特别是婴儿危重症室,看到高大健壮的男护士护理婴儿会觉得很滑稽,但是男性护士在美国
不是什么奇特的现象,很普通.
至于坚定的执业精神,我想多数的护士没有那么高的境界,只是我赚了这份薪水,我在做这
分工作就该认真负责,各行各业普通的美国人很多都是这样的.热爱护理工作这一点我觉得
至少许多护士在选择这份职业时并不反感,甚至是喜欢这份职业.我是最不喜欢自己的职业
的,我挂在嘴边的一句话便是"I HATE MY JOB".许多美国人听了会认为我奇怪,既然不喜欢
,为什么不改换职业,因为换工作换专业在美国不是件困难的事.还有的同事说你应该感谢
老天,我们至少还有份工作.美国是个相当自由的社会,所以那些选择护士专业的人应该是
喜欢这个职业的才去选择的.我偶然读到一本99年的"时代周刊",其中对高中生的职业选择
有个统计,护士这个职业在前十位的职业排行中占第六位.人们在选择一个职业时是不会光
想到"境界"的,考虑比较多的当然是收入及职业是否稳定.
医患纠纷,我碰到很少.医疗事故我只碰两例,我工作年限不算短了,这两例是我亲身经历的
.一例是一位年轻人,阑尾手术后死亡,有没有真正对薄公堂,我不请楚,但我相信医院和原
告方的律师都宁可坐下来协调.上了法庭是浪费时间也是浪费金钱.再一例就是几个月以前
发生,这病人死前一晚上是我的病人,第二天我再回来时据说这位老太太被一位运送病人的
工人发现倒在地上,气绝身亡,脸上布满血迹,我相信她是意外摔倒造成死亡的,她是在我早
上交班以后10点左右过逝的.这个事故已经不单纯是医疗事故,定性为CORONA
CASE.所谓CORONA
CASE是指不明原因的死亡,FBI(联调局)要立案调查的.这是相当严重的.另外一例我只是耳
闻,但还是发生在我周围,护士忙乱中给错了麻醉剂造成病人昏睡不醒,但是这个案子我知
道院方压了下来.一般来讲,有医疗纠纷或者医疗事故,医院或医生一定要给一个相当明确
的答复.象国内那样殴打医生无理取闹不太可能发生,每个医院都有自己的保安系统.根本
严禁暴力发生.
对患者的态度肯定是亲切和蔼,医生对自己的患者相当负责,从接受这病人起,医生对所要
做的一切,所要给予的治疗都要进行详细的解释,在相当程度上这也是法律要求.护士对病
人相当的热情,即便是非常挑剔的病人也不能随便耍态度.讲道理,叫警卫都可以,特别是当
工作人员觉得有威胁时,但是本身不能粗暴.
护士服
我们的制服和鞋全部是自己掏腰包从专门的制服店买的.清洗也是拿回家在自家的洗
衣机中处理.许多护士家中衣柜里会摆着几十套各式工作服,基本上每1-2天更换一次
,如果你不换,你的同事会认为你不干净,会说闲话,熟了得话会取笑你.做医疗制服是
个很好的生意,因为护士服和工作鞋是比较贵的.大多数的护士选择NIKE(应该是耐克
吧)运动鞋,因为这个牌子的鞋干活时非常舒服.还有很多护士喜欢拖鞋.没有护士会
买重复的花色或样式的制服,所以每天或每两天穿得都不会一样.
花色和样式非常多,有裤子有裙子,甚至牛仔服式,制服店和网上有很多可供挑选.再
有就是SCRUB,怎么说呢,就是上身短装,下身长裤,有点类似于手术室服装.服装没有
级别之分.医生一般都是西服格履,做手术自然是手术衣,一些床旁操作就套上一件一
次性隔离衣.住院医多半是SCRUB外面套上件白大衣,很多白大衣胸部秀着姓名,多半
是实习医的标志.我们不戴帽子口罩.许多护士长发飘逸,也有很多发型古怪.我记得
有位女护士喜欢剃光头,就脑袋顶上留一小撮,硬性规定戴帽子,她如何戴得?工作服
更新换代没有要求,只要它是工作服,只要护士自己喜欢,穿得舒服,觉得漂亮,就穿好
了.我们一般没有更衣室,上班以前就在家里换好制服.有的时候有些科室更松,有的
护士干脆就穿便服上班来了.但一般是不容许的.只有对隔离的病人,护士要根据是何
种隔离才决定是否戴口罩穿隔离衣.待产室要求更换医院的服装,有点类似手术室,其
它科室不会限制护士们要求美得权力.
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