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护理查房记录流程,护士赶紧收藏~

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一、目的

1、及时发现并解决临床现存或潜在的护理问题。

2、能建立护士分层管理机制,起到传、帮、带的作用,形成责任护士-高级责任护士-护士长的三级质量保证体系。

3、以病人为中心,应用护理程序为病人康复提供最佳途径。

4、护理查房能有效解决病人的护理问题、提升专科护理内涵;建立护士教育、培训的长效机制;是一个提供护士学习、运用专科知识与技能的平台;

二、查房的方式与手段

询问病人,评估病人,查看病历,听下级护士汇报,检查各种登记本等;

三、查房频次

每周查房1-2次。

四、查房对象

针对性选择,根据病人的病情和需要,结合本周工作重点和要解决的突出问题决定查房内容和重点。

五、参加人员

护士长、高级责任护士、管床护士(责任护士)、白班各层级护士、实习护生等。

六、查房队列

1、进入及推出病房顺序:护士长、高级责任护士、管床护士、各层级护士按高至低顺序、护生等

2、床边站位顺序:护士长、高级责任护士站在患者右侧靠近床头处,管床护士(报告病情者)站在患者左侧靠近床头处,其余护士按高至低级站于责任护士周围。

七、查房前准备

1、查房物品准备:查房病例,手消毒液,基本用物(血压计、体温计、听诊器、压舌板、手电筒等),专科用物。

2、病人准备:告知患者以及其家属查房的目的以取得配合,限制陪护,保持环境安静。

3、查房护士准备:熟悉病情,查阅相关文献资料。

八、具体做法

1、责任护士:监护4床,某XX ,现在感觉好些吗?我是你的责任护士,有什么需求要帮忙?我们尽量满足,今天护士长带领我们一起来进行护理查房,看看对你的病情还需要如何改进提高,促进你早日康复,同时也希望得到你的配合。

患者,女性,40岁,入院诊断:1、右侧外囊脑出血。2、高血压病三级。患者因突发头晕、左侧肢体无力1小时而于####年#月#日12:50时平车急诊入院。入院是患者神志呈嗜睡状态,体温37度,脉搏98次/分,血压202/128mmHg,呼吸20次/分,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm ,对光反射存在,右侧轻度面瘫。

头颅CT 检查示:右侧外囊脑出血。入院即开静脉通路,静脉滴注0.9%生理盐水250ml+硝酸甘油20mg ,每分钟10滴,告病重,予输液、止血、脱水治疗。做好术前准备,备皮,导尿,抽血配血。

于02:10送手术室在全麻下行脑内血肿清除术加去骨瓣减压术,于06:30术毕平车返病房,未清醒,头部留置一条引流管,引出血性液。

今天是术后第一天,神志清,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm ,对光反射存在,右侧轻度面瘫,左侧偏瘫,持续静脉滴注0.9%生理盐水250ml+硝酸甘油20mg ,每分钟10-20滴,血压控制在140-170/100/110mmHg,准时及时执行医嘱,做好基础护理,全身受压皮肤完好。

现在主要的护理诊断:

(1)有发生脑疝的危险:与颅内压增高(脑出血、脑水肿)有关。

(2)保持引流管有效性:与放置的位置有关。

(3)自理缺陷:与脑损伤有关。

(4)知识缺乏:与患者及其家属缺乏疾病相关康复知识有关。针对以上护理诊断提出以下护理措施:低流量吸氧3L/min,抬高床头15-30度,心电监护,密切观察神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸,严格按头

部引流管常规护理,及时跟踪各项检查报告情况,及时报告医生。汇报病情到此结束,请高级责任护士做指导。

2、高级责任护士:好的,监护4床,某XX ,现在给你量体温、脉搏、呼吸、血压及肢体活动情况。通过阅读病例,体格检查,以及刚才责任护士详细的介绍病情,及时准确的护理措施,我不再重复,现在我们一起复习一些知识,术后脑水肿高峰期是24-72小时,密切观察神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压及肢体活动情况。

及时发现颅内压增高三主症(头痛、呕吐、视乳头水肿),急性期可有血压升高,心率减慢,呼吸深慢等症状。这样对恢复不利,如病情早期及时发现,譬如:瞳孔的观察,瞳孔受压后一般先缩小,如压力不解除或越来越大,超过代偿能力,瞳孔就扩大了。

所以密切观察病情很重要。X 照片显示:左肩关节骨折,注意翻身。请护士长讲话。

3、护士长:通过阅读最近资料都知道,瘫痪患者早期进行功能锻炼有利于功能恢复。今天开始我们要指导患者做功能锻炼。

这次查房很详细,又有重点之分,但下级护士不积极提问题,有问题可以提出来,我们大家一起探讨,共同学习进步,这也可以提高我们的业务水平,也是我们护理查房的目的。责任护士要在护理记录上详细记录护理查房。查房结束,谢谢大家配合。

九、查房记录

管床责任护士将查房提出的客观情况记录于护理记录单中, 并注明“护士长或护理组长(高级责任护士)XXX 查房”。如需邀请相关专科护士会诊, 要记录“请××专科的护士会诊”。会诊后要记录“××专科的护士××的会诊意见”。

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