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护理病历范文(完整版)

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病人资料
    王某,女性,29岁,财务主管。
    关节疼痛1周,颜面红斑3天入院。
    病人2周前感冒后出现腕,膝关节疼痛,3天前外出经晒后出现面部红斑,即来就诊。门诊行相关检查后拟诊SLE,入院治疗。
既往有对日光过敏史,未服用过敏药物,2周前患感冒。家族中无SLE病人。已婚未育,采用安全套避孕。
    生活习惯与自理程度:生活自理,有引用咖啡的习惯。
    心理社会评估:收入高。结婚3年,未生育,丈夫在国外学习,现住娘家。因面部红斑影响外表,羞于见同事。对SLE的治疗,预后和对生育,工作的影响较关心,希望只详细情况。
    身体评估;T:37℃P:68/min ,R:22次/分BP:15/10kPa,Wt:60kg。神志清,面部双颊及鼻梁部分呈蝶形红斑,口腔黏膜无溃疡。腕膝关节有压痛,无关节畸形。心肺无异常发现。
辅助检查抗核抗体(+)抗双链DNA(+),补体C3含量降低,血沉增快,白细胞记数和血小板减少。
    诊断:系统性红斑狼疮。
     目前治疗:泼尼松60mg,每日一次,口服,氯喹软膏外涂抹。
护理诊断和护理目标
   (一)皮肤完整性受损
    与皮肤炎性反应有关。
   1诊断依据各观资料:面部双颊及鼻梁部位呈蝶形红斑。
    预期目标 病人皮肤黏膜无破损,溃疡和继发感染。
   (二)疼痛
    与关节炎症反应有关
   1诊断依据
   主观资料:腕膝关节疼痛。
    客观资料:腕膝关节压痛。
   预期目标 病人主诉疼痛减轻或消失。
   ( 三)知识缺乏
    与病人对SLE疾病,治疗方案和自我保健等相关知识的信息来源缺乏有关。
    1诊断依据
    主观资料:希望知道有关SLE的治疗,预后,和对剩余,工作的影响等的知识。
     客观资料:没有有关SLE的治疗,预后,和对剩余,工作的影响等的知识。
      预期目标 病人初步了解本病的基本知识,积极配合治疗和护理,学会实施自我保健措施。
护理措施
    对皮肤完整性受损护理1告诉病人保护皮肤黏膜完整的重要性和方法,如避光,包暖,避免接触冷水,戒咖啡,防治感染。
2病房应拉上窗帘,避免直射阳光,不用紫外线消毒,温度保持在25~28℃,用自然风。
关于疼痛的护理1观察疼痛的部位及性质。
2协助病人维持正确的体位和姿势。
知识缺乏1告诉有关诱因和控制疾病的基本知识
2知道病人休息和活动,活动期需卧床休息,保证睡眠,缓解期逐步恢复锻炼,病情完全稳定后,可参加文娱活动或轻工作。3知道避孕和生育
4告知治疗方案,激素的不良反应和观察方法,鼓励坚持长期服用。
护理评价
病人面部皮疹范围缩小,无感染。腕膝关节疼痛减轻或消失,关节活动正常,病人初步了解疾病的基本知识,积极配合治疗和护理,学会实施自我保健。
(护理措施可以按着课本往下写分成一般护理,症状护理,药物护理,特殊治疗护理,心理护理,健康教育,然后护理评价)这就是论文的模式
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