|| 您当前的位置:首页 > 护理手册

压疮最新分期法及分期说明

来源:中国护士网  作者:www.512test.com  (查看评论)
一、     概念
压疮(第19届世界造口治疗师学术会议上提出压疮最新概念为“压力性皮肤损伤”)是皮肤或浅在组织由于压力合并剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤,常发生在骨隆突处,有很多相关因素或影响因素与其相关。(来自:美国国家压疮咨询小组  ------WCET,2007年第27卷第3期)。
二、     分期标准
可疑的深部组织损伤期
皮下软组织受到压力或剪切力的损害,局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色,或导致充血的水疱,与周围组织比较,这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷,在肤色较深的个体中,深部组织损伤可能难以检测、厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展更快、这样的伤口可能迅速发展,形成薄的焦痂覆盖、即使给与积极的处理,病变可迅速发展,暴露多层皮下组织。
I 期
在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑,深色皮肤可能无明显的苍白改变,但其颜色可能与周围组织不同,受损部位与周围相邻组织比较,有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉,此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别,可表明“处于危险状态”
II期
部分皮层缺失,表现为一个浅的开放性溃疡,伴有粉红色的伤口床(创面),无腐肉,也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱,表现为发亮的或干燥的表浅溃疡,无腐肉或瘀伤,此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱,瘀伤。
III 期
全层组织缺失,可见皮下脂肪暴露,但骨头、肌腱、肌肉未外露,有腐肉存在,但组织缺失的深度不明确,可能包含有潜行和隧道,此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同,鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织,因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡,相对而言,脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡,但骨头或肌腱不可触及或无外露.。
IV期
全层组织缺失,伴有骨、肌腱或肌肉外露,伤口床的某些部位有腐肉或焦痂,常常有潜行或隧道。此阶段的压疮因解剖位置不同而各异,鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织,此阶段压疮可能是表浅溃疡,可能扩展到肌肉和/或支持结构(例如筋膜、肌腱或关节囊)有可能造成骨髓炎,可以直接看见或触及骨头/肌腱。
难以分期
全层组织缺失,溃疡底部有腐肉覆盖(黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色),或者伤口床有焦痂附着(碳色、褐色或黑色),只有去除足够多的腐肉或焦痂,暴露出伤口床的底部,才能准确评估压疮的真正深度、确定分期,足跟处稳定的焦痂(干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感)可以作为人体自然的(生物学的)覆盖而不需去除。
 
三、压疮的分期说明
1、仅适用于压疮分期,不能确定是压疮的就不要分期。
2、仅界定组织损伤的深度,不预示愈后情况
3、降级评分不合理,Ⅰ期Ⅱ期可复原,Ⅲ期Ⅳ期不可复原,Ⅲ期Ⅳ期压疮不可能经过治疗后变成Ⅰ期Ⅱ期压疮,也就是在护理记录中不能降级描述。
考试辅导
Google广告