|| 您当前的位置:首页 > 护理手册

护理文书的书写及护理病历模板

来源:  作者:  (查看评论)
  休克病人  密切观察并记录神志、面色、肢端色泽、皮肤温度湿度、血压、体温、脉搏及尿量/小时;准确记录出入液体量,有创口者注意创口有无出血;详细记录使用抗休克药物的药名、剂量、效果及时间;输液输血的速度及量,病人对疾病的认识,态度等情绪心理变化;护理工作重点、效果、目前存在的问题及应注意的事项等
 
  重危病人  病情骤变或心跳呼吸停止的时间及临床表现,如为呼吸心跳骤停则应叙述此期指征有无,如意识丧失,颈动脉搏动消失,瞳孔对光反应消失,心电图呈一直线等。如是其他情况,如上消化道大出血,则应详细记录病情变化的过程,时间,出血量等。

  医生到场的时间,采用何种方法或药物进行抢救,详细记录人工呼吸,胸外心脏按摩,给氧,吸痰等急救开始的时间及给药的药名,剂量,浓度,途径时间等。

  用药或急救有何反应及效果,如心电图改变、呼吸、脉搏、瞳孔、面色、皮肤温、湿度及意识的变化,一旦心跳、呼吸恢复,应详细记录时间,以便能看出从抢救开始到复苏成功共用多少时间

  如抢救未成功,病人死亡,应记录停止抢救的时间,临床死亡的指征,并归纳采用了哪些急救技术等药物进行抢救,共抢救了多长时间,尸体料理的情况等,并应交代对死者家属的安慰,关怀工作如何进行的,遗物的交代等。
 
  待产、分娩产妇  待产时应重点记录产妇的胎次、产程、破膜时间、宫缩情况,胎心音强弱、频率、节律等,分娩过程应记录助产方式、分娩时间、新生儿性别、身长、体重、有无先天畸形、有无窒息、阿氏评分情况;胎儿分娩后则应记录胎盘、胎膜娩出时间、是否完整、出血量多少,何时回病房。产妇回病房后应观察记录产后6小时有无小便、子宫收缩情况,宫底高度、产后医嘱执行情况,重点观察内容等。
 
  死亡  经抢救无效—时间—呼吸—心跳—血压—心电图—瞳孔—主管医生宣布临床死亡—死亡后通知人员及处理—尸体处理—手续  

  要求、格式及质量标准

  一般护理病历

  要求:

  1、由执业护士资格的护理人员根据医嘱、病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。

  2、用蓝黑钢笔或碳素笔记录,填全楣栏。

  3、按日期、时间顺序客观记录病情变化、护理措施及效果。

  4、根据医嘱及患者病情决定记录频次,入院当天要有首次记录,病情有变化及特殊治疗、护理时随时记录。

  一般情况下:

  一级护理每日至少记录一次;

  二级护理至少三日记录一次;

  三级护理至少一周记录一次;

  急诊入院连续记录2天;

  特殊检查前后各记录一次;

  手术前要记录术前准备情况;

  手术当天要有术后护理情况的记录;

  术后前3天,每天至少记1次;

  出院应有出院记录。

  5、护士记录后及时签全名 。

  6、病情变化改特护或重危护理时应及时书写危重护理记录。

  格式:

  内科一般护理记录

  年、月、日、时间

  T、P(HR)、R、BP

  一般情况+护理级别+病情及并发症观察(诱因-临床表现-针对性的检查)+医嘱落实及护理措施+其他护理措施及效果+健康教育+其他

  签名

  外科一般护理记录

  年、月、日、时间

  T、P(HR)、R、BP

  术后----日+护理级别+一般情况+病情并发症及主诉+医嘱落实及护理措施+其他护理措施及效果+功能锻炼+健康教育+其他

  签名

  (术前、术日护理记录书写执行基础护理病历书写中有关内容,有内科问题参见内科病历书写模板)

  危重护理病历

  要求:

  1、由执业护士资格的护理人员根据医嘱、病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。

  2、医师开病危、病重医嘱后,护士应及时书写危重护理记录。

  3、日间、夜间均用蓝黑钢笔或碳素笔记录。

  4、详细、及时、准确记录出入量。

  5、根据医嘱及相应专科疾病护理特点及时、详细、准确记录生命体征及病情变化,记录时间应具体到小时、分钟。

 
   6、体温若无特殊变化时,至少每日测量四次。

  7、下午7时应小结日间(7am—7pm)液体出入量,并用蓝笔双线标识;次晨7时总结24小时(7pm—7am)出入量,并用红笔双线标识,然后记录在体温单上。

  8、每次记录应在护士签名栏内签全名。

  格式:

  按危重护理记录单填写
考试辅导
Google广告