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体温单的书写规范

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  临床护理工作中,体温作为一项重要的数据资料。有助于医护人员及时清晰的了解病人病情,同时也是病人病例不可缺少的部分。而绘制体温单,也是护士的一项日常的重要的工作。一般体温单的书写规范如下:


  (1)用蓝黑墨水笔填写眉栏中的姓名、入院日期、科别、病室、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日,每页体温单的第一天及跨月份第一天需写月、日,其余只填日。


  用红墨水笔填写手术(分娩)后天数,以手术(分娩)次日为手术后第一天,依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写Ⅱ,手术后日数填写同上。若 术后日期已填好,而在14天内又行二次手术,则在原日数的后面加一斜线,再写上Ⅱ,二次手术的术后日数以同法表示。例如:


  术后日数:(用红色笔)3  4  5 /Ⅱ 6/1   7/2   8/3   9/4  10/5


  (2)在40~42℃之间的相应时间栏内,用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院等。转科由转出科室填写,并注明转往何科。转科或搬床后,须在科别、床号等栏后面填写新的科别和床号,并用括号表示。


  (3)体温、脉搏、呼吸图的绘制:


  体温曲线的绘制:用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“·”表示,腋温用“×”表示,肛温用“○”表示,两次体温之间用蓝直线相连。物理降温半小时 后,所测的体温画在物理降温前的同一纵格内,以红“○”表示,并用红虚线相连,下一次体温应于降温前体温相连。体温不升,低于35℃者,在35℃处画温度 标记。测温时病人不在者,事后要补测,并画在相应时间内。若赴外地检查数日未测者,留空格不予连线。


  脉搏曲线的绘制:脉搏用红“·”表示,两次脉搏之间用红直线相连。如遇脉搏与体温重叠,则先画体温,再将脉搏用红圈画于其外。有脉搏短绌的病人,其心率用红“○”表示,两次心率之间亦用红直线相连,在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。


  呼吸曲线的绘制:呼吸用蓝“○”表示,两次呼吸之间用蓝直线相连[如无自主呼吸而应用人工呼吸机(器),则不需记录,只留空格]。


  (4)在34℃以下栏内用红墨水笔记录大便次数、入液量、尿量、呕吐量、引流量、痰量、体重、血压、药物过敏等内容。


  项目栏:若已注明计量单位名称,只堓填数字,不必写明单位。


  大小便:失禁或假肛门者用“*”表示,灌肠用“E”表示;灌肠后排便一次,用“1/E”表示。


  大便次数:均于下午测温时询问,故应记入当天的大便栏内。


  导尿:以“C”表示;如保留导尿,则需记尿量,用分数表示,“C”做分母,尿量做分子。例如:24小时内保留尿量共1500ml,则表示为“1500/C”。


  血压:新入院病人的首次血压常规记录在体温单相应栏内。住院期间按医嘱每日测量1~2次,应及时记录。


  体重:新入院、手术前及住院期间均需测量体重,记录于当天相应格内;危重病人或不能下地活动者,应以“平车”表示 。


  药物过敏栏:填写皮试阳性或过敏反应的药物名称,并于每次更换体温单时转录过来。

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