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护理差错15例案例分析

来源:中国护士网  作者:www.512test.com  (查看评论)
案例一:

某日,实习生×××根据医嘱(5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位)执行加药操作时,由于未认真核算胰岛素剂量,误将胰岛素1瓶(400单位)当成4单位全部抽吸,正欲加入药瓶内,幸被带教老师及时发现并立即制止操作,从而避免了一宗严重护理差错的发生

原因分析

1、该实习生缺乏临床经验,理论知识不扎实:未认识到胰岛素药物的特殊性,未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。
2、护理安全意识差:该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素,也学会了胰岛素加药剂量方法的计算,此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致(据该同学事后回忆,当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素,仍以为是在抽吸V佳林)。

吸取教训及整改措施

1、全科护士会议上通报此事,加强对护生的安全护理意识的培训。
2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。要有严谨的教学态度。
3、指导护生在临床实习过程中,一定要有认真负责,态度严谨的学习精神。

案例二

某日,由于一病人心率快(145次/分),医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注,某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰(西地兰剂量0.4mg/支)欲加药,所幸当时旁边有一老护士正在摆药(准备第二天药物),看到4支西地兰感到很疑惑,遂问该护士医嘱剂量多少,该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰,由此避免了一宗严重护理差错发生。

原因分析

1、未认真执行查对制度,凭主观臆想行事(据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支),所以未加多想就拿了4支。
2、临床经验不足:虽然认识到了西地兰药物的特殊性,但由于工作中很少使用该药物,故对该药剂量不熟悉。
3、该护士一贯工作麻利,习惯追求工作速度,故不能做到耐心查对。

吸取教训及整改措施

1、全科护士会议上通报批评,认真执行查对制度,加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训,并强调其重要性。
2、切忌凭主观臆想行事。
3、在配药前要做到二人查对。

案例三

某日上午来一急诊病人,医生匆忙开好医嘱后即上手术室做手术(因手术室催得紧),至中午该病人输液完毕,一低年资护士检查治疗台及巡视卡后发现无液体即准备拔针,正好被一高年资护士瞧见,该护士清楚地知道该病人为禁食病人,不可能输液完毕,当即制止拔针行为,并马上翻阅病历,发现是医生开的液体量过少,即时通知医生,补开了医嘱。避免了该病人可能因补液量不足导致脱水现象的发生。

原因分析

1、临床经验缺乏。
2、对病人的病情不了解,只顾机械性执行医嘱。

吸取教训及整改措施

1、给予严厉的批评并写检讨,在全科护士会议上进行讨论,强调护士对医嘱把关的重要性。
2、护士应掌握禁食病人的补液原则。
3、切记凭主观印象行事。
4、表扬高年资护士具有高度责任心,批评低年资护士不详细掌握病人的病情。
5、加强低年资护士专科知识的培训。

案例四

某日中午,一低年资护士接诊一手术患者后,发现该患者液体快滴完了,于是立即给该患者更换上一瓶液体,与她共班的一高年资护士马上就意识到:“这位新护士可能不知道手术室接的液体通常不用排气管。”于是赶紧跟过去,果然不出所料,新护士接完液体刚离开,病人输液管内就进了一小段空气,于是赶紧关掉补液,拿了个7号针头当排气管插进去并排出空气,重新调好滴速,由此避免了一宗输液并发症的发生。

原因分析

1、临床经验缺乏。
2、粗心大意,对病人所用的输液管道认识不足。
3、高年资护士责任心强,值得表扬。

吸取教训及整改措施

1、在全科护士会议上强调安全注射原则,并要求大家严格遵守。
2、加强低年资护士专科知识的培训。
3、低年资护士应向高年资护士学习,请教。

案例五

患者,陈某,38岁,诊断:颅底骨折。于2007年1月31日护士某某在张贴补液时未认真执行查对原则,将29床患者陈某的液体“复方氯化钠500ml+肌苷0、4g”的输液加药单张贴到“10、3%复方氨基酸注射液200ml”上,然后给病人接上,输液完后空瓶放在输液篮中,护理部夜查房时发现。

原因分析


1、工作责任心不强,无严格执行“四查七对”。
2、自信凭印象,不谦虚。

吸取教训及整改措施

1、召开全科护士会议通报此事,并上报护理部,记录技术档案,要求人人都要加强“四查七对”的落实,加强床旁二人查对制度。
2、执行任何操作时,不能违反操作原则。
3、切忌自信凭印象进行操作。
4、中班护士张贴补液单,上夜护士核对治疗单,执行护士双人查对,无误后方可执行。
5、要认真巡视病房,不但要观察病情,还要再一次进行核对。
6、加强对护士专业技术培训,严防差错事故的发生。

案例六

2008年4月22日,患者因吞咽困难,饮水呛咳,不能进食,出现严重的电解质紊乱、脱水、糖尿病酮症酸中毒、球麻痹,并有肺部感染、脑梗塞。上午主管床位医生医嘱给予留置胃管及鼻饲饮食,当班护士两次插管不成功,并向医生汇报,给予停插。但下午患者仍然不能饮水及口服药物,在经得家属同意后给予留置胃管,但在插胃管时因剌激迷走神经兴奋,引起心跳呼吸骤停,经抢救无效死亡,引起医疗纠纷。

原因分析


1、缺乏临床经验。
2、护理安全意识差,没有把握好病情的动态变化。
3、心存侥幸心理。

吸取教训及整改措施

1、上报护理部医务科。
2、召开护士会议,吸取教训,要求护士操作前要先评估病人,不能盲目执行医嘱。
3、病人病情变化时及时与医生沟通,要取得彼此间的信任与理解。
4、危重病人操作时叫医生在旁,以免意外发生时及时处理。
5、要求在操作过程中严格执行护理操作规程,随时观察病情变化,及时报告医生处理。

案例七

2006年2月22日,值班护士错把10床李××的餐前胰岛素给11床张××注射了,发现错误后立即报告值班医生,并向护士长、科主任汇报了这件事,严密观察病情,做好善后的解释工作,经过几小时的严密观察和处理,病人的病情稳定,无造成不良影响,也未引起护理纠纷。

原因分析

1、当事人违反护理操作规程,未认真执行查对制度。
2、当事人凭主观印象行事。

吸取教训及整改措施

1、上报护理部,通报此事,记录技术档案。
2、召开全科护士会议,要大家认识到“四查七对”的重要性,正视问题,从教训中吸取经验,鼓励大家讲真话,要认识到安全护理的重要性,一般护理差错缺点后面往往隐藏着重大的安全隐患,要在第一时间、第一程序、第一步骤、第一次就把工作做好,做到零缺点、零缺陷。
3、每位护士认真学习护理规章制度及操作规程,从严要求自己。逢周一、周四组织学习护理规章制度。
4、四查七对要牢记在心中,不能流于形式。胰岛素注射要带治疗单至床前,每一环节都要做好查对工作。
5、中午班护士负责抄治疗单,夜班护士对治疗单,执行护士每次对治疗单及注射本无误后带治疗单去床前注射。
6、要做好每项治疗的解释工作,药物宣教工作,不能敷然了事。

案例八

2001年3月,患者因肺部感染入院,入院后护士遵医嘱给予患者静脉注射0.9%NS20ml+菌必治1g。护士在执行推药时,给病人及家属介绍说这是消炎药,当时病人及家属没有异议,但在执行注射过程中病人出现大汗淋漓,四肢湿冷,脸色苍白,口唇发绀,即予停止推注,立即通知医生,并配合医生进行一系列抢救措施,最终患者因过敏性休克经抢救无效死亡。引起医疗纠纷。

原因分析

1、违反操作规程,没有详细询问用药史。
2、缺乏临床经验,没有详细介绍药物的不良反应。

吸取教训及整改措施

1、询问病史应详细,特别是抗菌素药物。给药前应详细询问过敏史,用药史,家族史和药物不良反应史。评估患者前次用药后的药效,副作用,并给予相应的用药指导。
2、介绍药物应详细。具体说明该药药名。
3、菌必治教科书无要求做皮肤过敏试验,自发此事后我院要求菌必治须做皮肤过敏试验。
4、使用需皮试的抗菌素类药物时,必须准备好抢救药(如肾上腺素等)放置病人床旁30分钟左右方可撤离。
5、静注药物速度宜慢,特别是静注抗菌素药物应慎重。
6、给药中,给药后严密观察病情变化,做好药物疗效和不良反应的观察和记录。一旦出现药物不良反应,立即停药,报告医生处理。

案例九

2004年12月25日12时,值班护士×××为C2床患者抽取血交叉配血标本,配制“B”型浓缩红细胞时,错误地抽取C1床“O”型血患者的血标本送到化验室配血,而化验室值班人员又错误地把“O”型血患者的血标本与“B”型血的血标本做交叉配血试验,当配制的血液取回科室准备给患者输注时,该护士发现了自己的错误,立刻报告医生,及时停止输血,因C2床患者为“B”型血于是抽C2床的血标本重新做交叉配血试验。此次事件未造成严重的护理差错事故,也未对病人造成经济损失。

原因分析

1、护士凭印象行事,没认真核实化验单,违反三查七对制度。
2、违反输血操作规程。

吸取教训及整改措施

1、加强学习,提高护理人员的安全意识。
2、临时执行的医嘱,须经第二人查对无误后,方可执行。
3、组织全体护士学习查对制度输血操作规程。
4、要求每个护士熟悉所负责病人的病情。

案例十

2007年2月2日上午10时,当班护士×××为患者×××加药时,错误地把阿托品5mg当作地塞米松5mg加入补液中静滴,导致患者出现阿托品化状态,幸好发现及时,处理及时,未造成严重后果。

原因分析


1、当班护士责任心不强,缺乏安全意识。
2、违反操作规程。

吸取教训及整改措施


1、加强培训,增强护士责任心,提高护理安全意识。
2、定期组织学习考核护理核心制度。
3、在护士长例会上通报,全院护士分科室讨论学习,各科室在治疗室,急救室等处悬挂“为了病人用药安全,请认真四查七对”警示牌,以时时提醒护士,不断强化安全护理工作无小事观念。

案例十一

2007年2月15日下午3时,当班护士×××为1床患者×××进行雾化吸入治疗后,护士为了节约时间,便吩咐家属去清洗一次性氧气雾化器,因而遭受到家属的投诉,家属认为病人住院家属有出钱的义务,护理病人是护士的全部工作,病人及家属无义务协助做护理过程中的相关工作。

原因分析

1、护理监督检查工作不够是造成这起事件的主要原因。
2、主动服务、优质服务认识不够,行动流于形式。
3、基础护理工作不够扎实。

吸取教训及整改措施

1、护士长、责任组长加强监督检查力度。
2、加强学习,提高护士主动服务意识。
3、责任护士加强巡视及加强基础护理。
4、组织护士学习相关护理制度。
5、全院通报,吸取教训,引以为戒。

案例十二

2008年7月10日,护士×××在转抄12床患者临时医嘱:5%GNS500ml+肌苷0、4+10%氯化钾15ml静脉滴注,把12床错误地写成10床,另一名护士×××在查对时,只查对该瓶补液,无对床号、姓名,而第三个护士×××在接瓶时,只对床号,没有对姓名,导致这瓶12床的补液接到10床,该护士当时发现接错补液,给予及时停止输入,没有对患者造成严重的后果。

原因分析

1、三个护士责任心不强,缺乏安全意识。
2、违反操作规程,无严格执行四查七对。

吸取教训及整改措施

1、当事人每人写一份书面检讨,上交护理部。
2、组织全科护士分享该差错,分析原因,总结经验,吸取教训。
3、加强培训,提高护士的安全意识。
4、结合全临床实际,进行随机的考核查对制度。
5、在病人较多的时候,尤其中午及晚上增加值班人员。

案例十三

2008-5-20日晚上一位患儿输液巡视卡上共有4瓶液体,在每次接瓶后必须签上护士名字以表示已执行。但其中一组接瓶后当班护士未及时签名,由于当时病人较多,加上在交接班时未向下一班护士交待说明。待输液完毕,患儿家属发现巡视卡上有一组液体未签名,从而质疑护士未给患儿用此瓶药,引起不满而投诉。

原因分析

1、当班护士违反了执行医嘱的制度。
2、当班护士忽略了护理细节造成病人不满。

吸取教训及整改措施

1、召开科室护士会议,通报此事。
2、组织全科护士学习相关制度。
3、要求护士掌握当班输液病人的输注情况。
4、要求护士交接班时做到“三清”,尤其是床头交清。

案例十四

2008-6-16日小儿输液区当班护士叫44号座位××到小儿诊床行头皮穿刺,49号座位家属听成是自己小孩的名字走上前来,穿刺前护士再次问其家属是叫杨××这个名字吗?患儿家属回答说是,穿刺完毕后巡回护士带回座位时发现她是49号的座位的患儿,巡回护士立刻关闭输液管并拔除。

原因分析

1、当班护士违反了查对制度。
2、欠缺护患沟通技巧。

吸取教训及整改措施

1、要求每个护士都要加强“四查七对”。
2、运用科学的核对方法:做各科护理操作时,让患者和家属自报姓名,再行核对。以防医护人员直接喊名字,患者或家属在听不清的情况下,惯性思维回答“是”,还可避免因喊错姓名的发音而引起患者不满的问题。

案例十五

2007年5月11日上午9点左右,某护士接诊配药,错把舒肝宁注射液误注入已配了甲维B1液体中,大约加入5ml舒肝宁,突然发现加错药立即拔出,重新插入贴有舒肝宁标签的液体中,而这一细节被病人发现,从而引起医疗纠纷。

原因分析

1、护理安全意识差,工作不够专心。
2、未能做到“四查七对”,抱着侥幸心理,认为两种药都是护肝药,没有配伍禁忌。
3、缺乏工作经验,碰到问题没有及时汇报,按自己的主观想法办事。

吸取教训及整改措施

1、加强护理人员的工作责任心,在操作过程中,要时时紧记治疗室悬挂的警示牌:“为了病人用药安全,请认真四查七对!”
2、向患者赔礼道歉。
3、赔偿病人当天的医药费。
4、当事人延迟时间聘用。
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