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关于一般护理病历的书写

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关于一般护理病历的书写:


一、思路

◆ 医疗法规出台

◆ 防纠纷与护理记录的关系

◆ 护理质量的持续管理

◆ 学科发展的需要


医疗法规与记录相关性1:

◆ 关于医疗事故处理条例:

责任的主体规定:是医疗机构;客体方面:行为、结果之间的因果关系。

◆ 不属于医疗事故的情况:

1)医疗行为的紧急情况 2)患方体质因素 3)医疗技术的局限性和不可预见性 4)无过错输血等

5)患方的人为因素

医疗法规与记录相关性2:

◆ 医疗事故的分级

◆ 病历向病人公开

◆ 举证倒置

医疗事故的分级:

一级医疗事故:造成患者死亡、重度残疾的;

二级医疗事故:造成患者中度残废、器官组织损伤导致严重功能障碍的;

三级医疗事故:造成患者轻度残废、器官组织损伤导致一般功能障碍的;

四级医疗事故:造成患者明显人身损害的其他后果的。-------条例第四条

病人可复印的有关护理内容病例资料:

◆ 体温单

◆ 医嘱单

◆ 介入护理知情同意书

◆ 护理记录(危重症、一般、手术)

举证责任倒置 Umkchrung,Verschiebung,shifting :

◆ 是指应有次方当事人承担的证明责任被免除,由彼方当事人对本来的证明责任对象从相反的方向承担证明责任。

◆ 通俗的讲是由被告方证明自己无过失,来举证的责任。

知法、懂法、执法 船到江中难补漏


从护理学科发展角度认识:

◆ 教育的层次

◆ 人员的梯队的组成

◆ 护理科研的发展水平(论文)

 护理学科要跻身于现代科学的行列:教育和思维的转变—经验向理性转变,使护理理论得到充实和发展。

提高观察病情能力 ,同病异症、异病同症,一因多果、一果多因的规律。

二、关于一般护理记录的探讨

医疗事故处理条例及配套文件:

附件:病历书写基本规范(试行)

第三十二条 护理记录分一般和危重……

第三条 客观、真实、准确、及时 、完整……

第六条 病历书写……

第八条 上级修改……划双横线后加入修改内容签全名

第七条 签字……一年内的护士、实习时所书写的护理文书由有资质护士、带教老师审阅后签名如:张兰/李娟

第九条 因抢救6小时补记 ……

护理记录的目的:

◆ 传达病人健康情况的资料。

◆ 作为提供连续护理的依据;体现护理措施的连续性和动态管理。

◆ 作为检查评估\指导病人护理质量的主要的资料来源。

◆ 循证护理或科研分析统计的依据。

◆ 提供法律依据。

记录的内容:

1 病人自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况。

2 病情变化症状、体征改变(体征:与护理有关的内容)。

3 记录与护理有关的检查的阳性结果。

4 护理操作过程重点的描述。

5 临时给药:药名、剂量、服药后反应。

6 护士长查房记录。

书写要求:

生命体征是记录的重点;专科护理内容记录;

及时记录为主;病情平稳I级每周记两次;Ⅱ、Ⅲ级病人每周记一次(减少无意义的记录)

口头医嘱:“观察”同时记录医生全名;内容连续性;描述时排除主观内容;签字要全名;

有特护记录注明;重点或特殊的提示语交班;

基本书写要点:

病情有变化:

1病人主诉的主要内容

2查看到病人的体征是什么,其程度

3通知医生、时间,病情危急/拿不准与2换

4执行医嘱:药名、量、时间、方法等

5评价症状/病情观察的内容

手术记录:

一般要求连续记录三天

1麻醉方式,手术名称,回病房时间,生命体征,引流情况,伤口情况(渗出),病人疼痛,用药/输液,要观察内容。

2生命体征,引流情况,伤口情况(渗出),病人疼痛,用药/输液,要观察内容。

3根据病情大致同2

首次入院记录:

填写评估表后记录

1入院时症状体征

2通知医生及时间

3病人的安全性评估(高龄、精神、自理)

4治疗及护理内容,包括向家属交待内容

5用药及措施后的观察

病情稳定记录:

小结式(2、3、4做什么记录什么)

1近日饮食、睡眠、排泄等异常的记录,专科疾病情况如Bp120~159/70~90mmHg

2检查的阳性指标

3健康指导

4医生医嘱下的功能锻炼(程度的记录)

病情较重又无特殊处理:

此种是护士记录中最难把握的度

1对此病人,护士长要有查房

2对观察的内容要有表格记录(血压/尿量/病人喘---呼吸的相关记录/发烧病人体温)

3记录病情时注意:内容要尽量的有量的指标、程度、频次等

4增加了/改变了治疗或措施,其内容记录

三、护理记录的质量管理

为什么担心病历写不好?

原因:缺少这方面的实践训练,没有这方面的具体明确要求

管理方式—项目流程式管理 1:

◆ 回顾性分析特护记录,增强信心

◆ 认真学习医疗法规,让护士树立自我保护意识

◆ 培养护士观察病情、处理问题的能力

◆ 建立基本流程并制定记录的基本要求:跟踪:流程式跟踪、随访、交流

◆ 建立有效的查房程序,进一步分析、健全标准

管理方式— 项目流程式管理2:

◆ 建立有效的查房:

晨查房---护士长

重病人护理:随机查房、科护士长查房。

定期查房---护理部

教学查房

管理方式—项目流程式管理3:

文字记录质量监控:

1、制定出书写规范要求(不断完善)

2、定期检查,公布分析存在的问题

3、检查与科内考核奖金挂钩

怎样确保质量:

层层把关,分级负责,护士长查每日新的记录(病情变化,1级三天2~3级五天记录)。

科护士长每日关注重病人,指导工作。

护理部抽查,找出问题,分析/制定或修订规范提出要求。

病历检查的功能:

◆ 预防功能

◆ 补救功能

◆ 改进功能

四、如何书写,内容要求

护理病历首页要填写:

◆ 入院时间、方式、陪护人、入院诊断、入院介绍

◆ 生命体征、身高、体重、意识状态

◆ 护理评估:饮食、睡眠、排泄、活动、皮肤、情绪、对所患疾病了解、费用、过敏史、嗜好、既往史

◆ 护理级别

首次记录:

◆ 病情危重有特护记录(注明)停特护开始记录一般护理病历

◆ 入院时病人主要表现(症状、体征)、给与处理、通知医生及时间、医嘱、执行医嘱及时间

◆ 入院介绍

◆ 心电监测另附页

病情记录时强调:

◆ 记录时间

◆ 发生症状时间、记录主诉(症状)、体征(与医生一致);通知医生时间、医生名、医嘱;执行医嘱时间、给药名、剂量等;评价时间、记录病情有/无好转(本班无时间评价时注明:请下一班观察)。

◆ 见到检查结果(化验等)只记录阳性结果、通知医生时间、医生名、医嘱……

记录方式:

◆ 文字表达式记录

◆ 表格式记录

文字表达式记录:

记录时间占一行;空两格记录病情变化、护理活动(时间具体到分)签字在下一行的右下脚。

2002. 11.27.4pm
患者2:31pm主诉头痛……
王虹

 

2002.11.25.2pm
家属陪同去导管室置入化疗泵。
刘君

 

2002.11.25.3:10pm
患者回病房 ,伤口纱布有少量新鲜渗血,局部皮肤红无皮疹,病人主诉该处皮肤搔痒立即通知导管室大夫。
刘君

 

2002.11.25.3:25pm
导管室大夫将伤口包扎用胶布换为弹力绷带加压包扎,病人诉伤口疼痛但能忍受。
刘君

 

2002.11.25.4pm
患者平卧,伤口无新鲜渗血,仍诉伤口疼痛但能忍受。
刘君


入院记录(纳差原因待查):

病 人于3.40pm以纳差原因待查入院,病人神清,Bp140/75mmHg,HR90次/分T37.5C,R20次/分,体重52Kg向病人及家属做入院 介召,3.45pm通知王镇大夫:二级护理、流食、补液、观察体温,饮食和体重、进一步检查。4.15pm指导病人合理选择饮食。

入院记录(扩张性心肌病):

病人于6pm由家属陪伴急诊轮椅推入病房,神清、精神及一般情况好,无不适主诉,向病人及家属做入院介召,Bp120/60mmHg,HR120次/分,律齐,通知王叶大夫:一级护理,降压、利尿、祛痰治疗。

摘录护理记录部分内容:

急查血常规,结果回报未见明显异常

病人夜间睡眠可,晨6Am发现骶尾部有压红,嘱家属勤翻身。

5pm 病人白天入量2285ml尿量1250ml,遵医嘱:速尿60mg静点入壶,注意尿量变化。

8 pm排尿1800ml.

以上有错误

摘录护理记录部分内容:

5:30pm病人平卧未诉不适,伤口敷料可见3x3cm湿性渗血,李牧大夫嘱:观察。5:45pm伤口敷料为7x12cm大小渗血,立即通知李牧大夫,Bp120/70mm HR90次/分,病人无不适,5:55pm伤口换敷料。继续观察。

护理交班重点提示:

新病人交班---主管护士(责任护士)

手术前、后提示---主管护士(责任护士)

重病人交班---夜班护士

五、记录中的问题与体会

记录中常见问题1

缺乏护理评估的记录(如肺心病:病情平稳,半卧位入睡)

记录过于繁琐,重点不突出

缺乏护理措施的评价

记录偏医疗,缺乏护理专业特点

记录中常见的问题 2:

药品名简写(不写全称)剂量和单位缺项、片剂“#”

入院记录过于简单(无病情特点)/过于复杂

未发生问题也记录如:夜间未发生咯血

记录时间与病情发生时间同一时间

用词不当(查体为房颤心律)/量的概念不强

记录单无页数,记录者无签名

语序颠倒,因与果没有关系

记录中常见问题探讨:

病人症状持续不缓解,怎么记录?

抢救时6小时内补记录的问题?

手术后病人当日要怎佯记录?

医疗诊断变更,护理记录怎么办?

护士长要在一般患者护理记录中都签字?

常规静滴:一般患者护理记录每日要写?

护理诊断在记录中要不要呢?
记录中常见问题探讨:

护理诊断/问题不要写在记录中

病人病情发生变化给药/送检查不写可能为……或考虑……

心电图粘贴时(图上记有时间、姓名)

书写护理记录的相关规定:

不记录常规入院介绍内容,记录特殊的内容。

生命体征按操作规程测量,如实记录。

问诊避免用诱导性语言询问病人症状。

操作后记录关键步骤并签名

症状、体征亲眼所见,真实记录。

病情出现变化,及时通知医生,共同判断 (1)提高查体准确度(2)医护统一。

护士明确观察内容,与医生沟通、可了解医生病历中对病情的分析。

各种检查报告单要记录阳性结果,记录内容同报告单结论一致。

手术后病人要记录返回时间、生命体征、术后清醒否、伤口出血否、疼痛等。

查看术后记录单并询问手术医生,了解术中情况或手术方案,必要时记录。

主管护士一定跟随医生查房,提高业务、反馈交流、进一步了解病情、治疗目的。

体 会

受法规、流程式管理启发:

护士学习意识增强

护士管理能力在提高

护士的责任心强了

病人的信誉度提高了

主任、医生们对护士的认可

护士的感受
护士感受——职业竞争:

实事求是,追求自觉境界

提高综合素质,讲究工作效率

探求实用方法,把握规律
管理者注意的现象:

病历存放在病房里不放在病案中

护士书写占用时间太多,到病人床前的时间减少

病历护士长不签字(个人负责的思想)


勤学如春起之苗,不见其增,日有所长。


护士能力的分级:

临床判断能力,护理实践能力,团结协作能力,系统性思维能力,对病人各种文化差异的反应能力,创造能力,健康教育能力。

不同护士能力有别,工作中要用重组的协同模式

[英]/ Ecklud MM … //J Crit Care Nurse.--- 2002,22(4)----60~67

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