护理组
（一）《方案》
1、
健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制
度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。
2、严格基础医疗和护理质量管理，强化“三基三严”训练。
3、自觉维护病人的权利，充分尊重病人的知情权和选择权。
4、服务态度良好，服务用语规范，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。
5、建立、完善医患沟通制度，主动加强与病人的交流，耐心向病人交待或解释病情，并使用通俗易懂的语言。
6、加强医德医风教育和制度教育，树立忠于职守、爱岗敬业、乐于奉献、文明行医的卫生行业新风尚，并与执业医师考核、护士执业证书再次注册相结合。
（二）护理质量管理与持续改进
1、医院有健全的护理管理组织体系，责任明确
①根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系。
②护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。
③护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。
④设置有护理质量管理委员会进行护理质量管理。
2、护理人力资源管理
①对护士的管理有明确的规定。
②对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。
③对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与患者安全的需要，病房护士与床位比至少达到0.4：1，重症监护室护士与床位比达到2.5—3：1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50%。
④有紧急状态下对护理人力资源调配的方案。
⑤有各级各类护士的在职培训计划。
3、建立健全护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各科疾病的护理常规和技术操作规程
①有健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册，并保证实施。
②护士知晓并落实相关护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。
③各护理岗位护士明确岗位职责和工作标准。
4、制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案
①建立并实施基础护理质量评价标准。
②建立并实施专科护理质量标准。
③建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。
④按照《病历书写基本基本规范（试行）》进行护理文件书写，有定期的质量评价。
⑤有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序。
5、临床护理工作以病人为中心，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务，密切观察患者病情变化，正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全和提高护理工作质量。
①临床护理工作体现人性化服务，要体现患者知情同意与隐私保护的责任。
②基础护理与等级护理的措施到位。
③护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。
④对实施围手术期护理的患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。
⑤提供适宜的康复和健康指导。
⑥各种医技检查的护理措施到位。
⑦密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。
6、保证对危重症患者的护理质量
①对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。
②护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查、改进。
③能够保证监护仪的有效使用。
④保证对危重患者实施安全的护理操作。
⑤保证呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性。
⑥建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。
7、制定并实施护理差错报告和管理制度
①建立与实施护理差错报告和管理制度。
②完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等。
③能够应用对护理差错评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。
8、手术室与中心供应室的管理
①手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。
②制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。
