【关键词】 外周中心静脉置管（PICC）；并发症；预防及护理
第一作者：赵法荣（1968生），女，主管护师，主要从事老年人PICC置管并发症的预防研究。 外周中心静血置管(PICC)是经外周静脉穿刺置入中心静脉导管的一种操作方法，在临床上广泛应用〔1〕。但在PICC留置过程中，护理不当极易出现一些 严重并发症，如机械性静脉炎，导管相关性感染，血栓形成，导管阻塞等，甚至导致留置管失败。因此，加强PICC留置管的护理，成为预防并发症的关键所在。 现就168例PICC留置管的护理情况回顾总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 168例患者中，男98例，女70例；年龄14～79岁，留置时间1 w～13个月，按年龄分为老年组和对照组，其中恶性淋巴瘤25例，肺癌56例，胃癌38例，肠癌23例，肝癌21例，其他5例。
1.2 观察方法 168例病人按年龄分为老年组（61～79岁）和对照组（14～57岁），每组84人。采取跟踪动态观察的方法，采用χ2检验分析组间PICC留置管并发症的发生率有无统计学差异。
1.3 并发症的判断 （1）机械性静脉炎：沿静脉走向出现条状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴畏寒发热等全身症状。（2）相关性感染：穿刺点红肿疼痛或有脓性分 泌物等，对分泌物进行培养证实为细菌感染。（3）导管阻塞：输液速度减慢或停止，无法抽到回血无法冲管。（4）血栓形成：术肢出现肿胀，肌肉酸痛，行血管 B超检查证实有血栓形成。（5）导管破损：注射过程中连接翼与导管相连处出现药液外溢。
2 预防及护理
2.1 置管前护理
2.1.1 导管的选择 预防机械性静脉炎的发生。首先根据患者的血管情况选择型号适宜的导管，通常采用Groshong○R式（美国巴德公司生产的三向瓣膜式）PICC，型号 7715405，规格4Fr。均连接可来福无针密闭型输液接头，型号01cclc2000。封管液体0.9％盐水。
2.1.2 置管体位 患者取平卧位，穿刺上肢外展90°，头偏向穿刺侧，下颌向下紧贴肩膀，防止导管误入颈内静脉。对于无意识的患者，协助摆放体位或用手压迫穿刺侧颈内静脉 〔2〕。严重呼吸困难不能平卧者可采取半坐位置管，穿刺侧手臂与躯干垂直。新生儿取穿刺侧上肢与躯干成45°体位置管〔3〕。
2.1.3 置管时机 恶性肿瘤患者最好在化疗前2 d给予PICC置管，使机体对导管适应后再化疗，避免化疗药物和导管本身同时作用于血管，而增加静脉炎的发生率〔4〕。
2.1.4 置管前导管维护知识的培训 吴红娟等报道〔4〕护理方式的选择与并发症的发生率关系显著。由于肿瘤患者在化疗期间大多选择回家修养，在非住院环境中由未经过专业培训的人员执行导管维 护，出汗或其他原因导致贴膜潮湿时未能及时更换，患者缺乏有关导管维护的相关知识，居家护理组导管相关感染发生率明显高于住院护理组。因此，PICC置管 的患者的居家护理十分重要。建议对于置管的患者及家庭成员或基层护理人员进行PICC导管维护的培训。有资料显示，加强护理培训可以降低肿瘤患者PICC 导管留置的相关感染。
2.2 置管的术中护理
2.2.1 严格执行无菌技术操作，以免局部静脉感染，引起静脉以及血行相关性感染。
2.2.2 严格规范操作，提高一次插管成功率 置管过程中应动作轻柔，避免快速送管和反复牵拉，以免造成静脉痉挛而无法送管。一旦发生静脉痉挛可暂停送管，待2～3 min后再缓慢送管，停止送管期间要间断推注生理盐水防止堵管〔1〕，切忌反复硬插，否则易导致血管内膜损伤而发生静脉炎。对于血管粗直的患者，送管不能 过快，动作轻柔以减轻对血管内膜的机械性损伤。遇阻力时不能强行送管，以免发生导管反折。
2.2.3 在PICC置管过程中，有少部分患者会出现反复多次送管仍无法送至预测长度，继而以中等长度保留导管，但发现接近80％的患者在置管2 w内出现程度不等的静脉炎，另外由于患者血管瓣膜或分叉的解剖变异，可导致导管抵着瓣膜或血管分叉处而不能插到位。随着PICC导管的广泛应用，可在B超 导引下置入PICC导管，根据声像图，动态了解导管头位置，大大减轻了静脉炎的发生。
2.2.4 置管后常规拍胸片，导管尖端位置应达上腔静脉中下段位置。
2.3 置管术后护理
2.3.1 固定方式 置管后的固定尤为重要，有报道提示将导管拉至与手臂垂直位置后，增加导管进出的阻力，同时减少了手臂屈伸肌肉牵拉的影响，降低了导管脱管及进管的可能性〔5〕。
2.3.2 固定稳妥后，告知患者置管后3 d应放松术肢，避免剧烈活动，避免负重3 kg以上的物品，减少运动量，减少肌肉运动对血管壁的挤压，同时减少血管壁与导管之间的摩擦，使机体逐步适应导管，减少甚至避免机械性静脉炎的发生〔5〕。
2.3.3 积极预防静脉炎 由于PICC导管的置入影响了局部血流，易引起穿刺侧肢体肿胀或机械性静脉炎，可做手指屈伸锻炼〔6〕。在置管后的前5 d每天给予局部温湿敷3～4次，每次20 min。或在置管24 h后选择穿刺点上方5 cm处，沿穿刺静脉走行将10 cm×10 cm的增强型透明贴敷于患者上臂内侧皮肤，待透明贴发白后（约5～7 d）取下。也可即刻于穿刺部位上方贴10 cm×10 cm增强型透明贴对预防静脉炎效果更佳〔5〕。
2.3.4 防止创口污染并保持创口局部干燥清洁，及时更换潮湿的贴膜。一旦确诊为机械性静脉炎，应及时采用局部治疗，停止输液，抬高患肢，局部用50％硫酸镁湿热 敷，超声波治疗每日一次，中药如意金黄散外敷每日一次直至症状消失。治疗期另选一条静脉通路输液。待局部红肿消失后继续留置管输液。若再次出现肿胀，则考 虑拔管重选静脉置入。
3 结 果
168例患者中机械性静脉炎发生率最高，为27例，老年组18例（10.8%），对照组9例（5.4%）；导管相关性感染12例，老年组8例 （4.8%），对照组4（2.4%）例；导管阻塞7例，老年组5例（3.0%），对照组2例（1.2%）；血栓形成5例，老年组4例（2.4%），对照组 1例（0.6%）；导管破裂7例，老年组4例（2.4%），对照组3例（1.8%）。老年组并发症总发生率46.4%，对照组总发生率22.6%。经统计 学分析，老年组PICC留置管并发症的发生率显著高于对照组（P＜0.05）。
4 讨 论
目前PICC留置管在临床上广泛使用，其优势和便利也被广泛认可，但并发症的预防必须给予高度重视。宋宇等〔5〕认为防护的重点在于熟悉其诱因，从而有的放矢的采取主动干预措施以预防为主，防治结合。笔者通过临床分析，总结PICC留置管的并发症的原因如下：
4.1 在PICC置管过程中，静脉内膜损伤是机械性静脉炎的直接原因，也是其高发因素。尤其是老年人血管壁弹性差，加之粥样斑块的形成，不同程度的增加了插管的 难度。发生静脉炎的18例老年患者在其置管过程中均有不同程度的插管困难，造成其反复送管。18例病人均为恶性肿瘤患者，极度营养不良，血容量严重不足， 血管塌陷，由于多次反复送管造成静脉痉挛，导管尖端损伤血管壁内膜后释放组织胺、5羟色胺、缓激肽、前列腺素等介质，扩张细小血管使血管通透性增加，血 液从血管中渗出，形成局部炎性水肿并产生红、肿、热、痛，炎性区域的代谢产物可刺激局部组织产生硬结，导致机械性静脉炎。其次，导管未达到预订位置或导管 漂移脱出也为机械性静脉炎的好发因素，由于导管未插到位或漂移脱出，当注入高浓度药物时，血浆渗透压改变，血管内皮细胞内脱水而变粗糙，血细胞易聚集成血 栓，药物刺激使静脉痉挛收缩变硬，导致局部组织的缺血坏死，形成机械性静脉炎。
4.2 导管相关性感染可能由于插管过程中无菌操作不严格或由于护理方式不当，未及时更换敷料造成创口污染，细菌沿伤口上行感染而致。
4.3 导管阻塞的原因很多，常见的有未按时封管或封管不当，患者的血液呈高凝状态或由于输入高黏药物，药物沉淀等均可引起导管阻塞。此时若暴力冲管可造成导管破 裂。血栓形成可能与患者体质及患肢过度制动有关。恶液质病人极度营养不良，血流动力差，加之机体严重缺水，血液黏稠，留置PICC后肢体自我限制活动，为 形成静脉血栓提供了可能。
因此，进行PICC置管时最好选择管径粗、直，静脉瓣少、途径短的贵要静脉，其次选择肘正中静脉〔6〕，以提高置管的成功率，延长导管留置时间，减少并发症的发生。
【参考文献】
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