(一)隔离区域的划分(高频考点)
1. 清洁区:未被病原微生物污染的区域,包括治疗室、配餐室、更衣室、值班室、库房等以及隔离病区以外的地区
2.半污染区:有可能被病原微生物污染的区域,包括医护办公室、病区内走廊、检验室等
3. 污染区:被病原微生物污染的地区,包括病房、患者卫生间、浴室、病区外走廊等
温馨提示:关于传染病区的划分,考生可简单地理解为:清洁区主要是医护人员活动的地方;半污染区是医护人员和患者共同活动的地方;污染区主要是患者活动的地方
(二)不同浓度乙醇作用总结如下:
20%~30%乙醇:急性肺水肿时湿化给氧,从而降低肺泡内泡沫的表面张力;
30%乙醇:湿润、松解头发缠结;
50%乙醇:皮肤按摩;
75%乙醇:皮内注射和新生儿头皮静脉、脐部消毒,供皮区的消毒(70%);
95%乙醇用于燃烧法消毒和静脉炎湿敷等
温馨提示:不同情况下温度总结如下:鼻饲液为38~40℃,床上洗头、沐浴水温、肛门坐浴为40~45℃,温水擦浴为50~52℃,热水袋为60~70℃
(三)压疮的好发部位
1.仰卧位:枕骨粗隆、肩胛部、脊椎体隆突处、肘部、足跟,最常发生于骶尾部
2.侧卧位:耳廓、肩峰、肋骨、髋部、膝关节的内外侧、内外踝等处
3.俯卧位:面颊、耳廓、肩峰、髂前上棘、肋缘突出部、膝前部、足尖等处
4.坐位:发生于坐骨结节处
(四)压疮的分期及临床表现(高频考点)
1.淤血红润期 为压疮初期,受压的局部皮肤出现红、肿、热、麻木或有触痛但皮肤表面无破损,为可逆性改变
2.炎性浸润期 红肿部位继续受压,血液循环仍旧得不到改善,静脉回流受阻,受压皮肤表面转为紫红,皮下产生硬结,表皮有水泡形成。水泡极易破溃,显露出潮湿红润的创面,病人感觉疼痛
3.溃疡期 静脉血液回流严重障碍,局部淤血致血栓形成,组织缺血缺氧。轻者浅层组织感染,脓液流出,溃疡形成;重者坏死组织发黑,脓性分泌物增多,有臭味
(五)压疮的护理(高频考点)
1.淤血红润期 此期及时去除病因,防止局部继续受压,增加翻身次数,避免摩擦、潮湿等刺激
2.炎性浸润期 保护皮肤,避免感染。除继续加强上述措施外,对未破的小水泡可用无菌纱布包扎,并减少摩擦,预防感染,促使其自行吸收;大水泡应先消毒局部皮肤,再用无菌注射器抽出泡内液体(不可剪去表皮),表面涂以消毒液,并用无菌敷料包扎。如水泡已破溃,应消毒创面及其周围皮肤,再用无菌敷料包扎
3.溃疡期 此期应及时解除压迫,清洁创面,祛腐生新,促进愈合
(六)体温的评估
体温的生理性变化
(1)年龄:新生儿因为体温调节中枢尚未完善,体温易受环境温度的影响而随之波动;儿童基础代谢率高,体温可略高于成人;老年人由于基础代谢率低,故体温偏低
(2)性别:女性一般较男性稍高。女性在月经前期和妊娠早期,体温可轻度升高,而排卵期较低,这主要与孕激素分泌的周期性变化有关
(七)热型(高频考点)
(1)稽留热:体温持续升高达39.0~40.0℃左右,持续数日或数周,24小时波动范围不超过1.0℃。常见于伤寒、肺炎球菌性肺炎等
(2)弛张热:体温在39.0℃以上,但波动幅度大,24小时体温差在1.0℃以上,最低体温仍高于正常水平。常见于败血症等
(3)间歇热:高热与正常体温交替有规律地反复出现,发热时体温骤升达39℃以上,持续数小时或更长,然后很快下降至正常,经数小时、数天的间歇后,又再次发作。常见于疟疾等
(八)异常脉搏(高频考点)
频率异常
(1)速脉:在安静状态下,成人脉率超过100次/分,称为速脉。常见于发热、甲状腺功能亢进、休克、大出血前期的病人
(2)缓脉:在安静状态下,成人脉率低于60次/分,称为缓脉。常见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退等病人
温馨提示:颅内压增高患者生命体征的特点是“两慢一快”,即心率慢、呼吸慢、血压高
(九)血压测量的注意事项(高频考点)
(1)测量前应检查血压计,符合要求方可使用。如水银不足,可使测量血压偏低
(2)需要密切观察血压的病人,应做到“四定”,即定时间、定部位、定体位、定血压计
(3)测血压时,血压计点应与心脏、肱动脉在同一水平上。坐位是肱动脉平第四肋软骨,仰卧位时肱动脉平腋中线水平
(4)排除袖带因素干扰 ①根据所测部位选择合适的袖带,袖带过宽时测得的血压值偏低,袖带过窄时测得值偏高;②所缠袖带应松紧合适,过紧测得的血压值偏低;过松测得的血压值偏高
温馨提示:肾脏疾病除肾病综合征为高蛋白饮食外,其余均为低蛋白、低盐饮食。心血管疾病多为低盐、低脂、低胆固醇饮食
(十)操作步骤(重要步骤)
1. 测量插管长度并做标记。测量方法有两种:①从发际至剑突的距离;②从鼻尖至耳垂再至剑突的距离。成人插入胃内的长度一般为45~55cm
2. 当导管插至咽喉部(14~16cm),嘱病人做吞咽动作,以利于插管
3. 插管过程中,如病人出现恶心,应暂停插管,嘱病人做深呼吸或吞咽动作;如插入不畅,应检查口腔,观察胃管是否盘在口中;如出现呛咳、呼吸困难、发绀等情况,表示误入气管,应立即拔出,休息片刻后重新插入
4. 为昏迷病人插管时应注意:①协助病人去枕,将头后仰;②当胃管插至14~16cm时,用左手将病人头部托起,使下颌靠近胸骨柄,可增大咽喉部通道的弧度,便于胃管通过
5. 证实胃管在胃内的三种方法:①抽吸胃液;②用无菌注射器朝胃内迅速注入10ml空气,听到有气过水声;③将导管末端放入水中,无气泡溢出
6. 灌注食物及药物,方法是:先注入少量温开水,再缓慢注入流质食物或药物,注入后再注入适量温开水冲洗胃管
(十一)冷疗的禁忌证(高频考点)
1.局部血液循环障碍
2.慢性炎症或深部化脓病灶
3.对冷过敏
4.禁用冷疗的部位:①枕后、耳廓、阴囊处:用冷可引起冻伤;②心前区:用冷可反射性引起心率减慢、心律不齐;③腹部:用冷易引起腹泻;④足底:用冷可反射性引起末梢血管收缩,影响散热,还可引起一过性冠状动脉收缩
(十二)热疗的禁忌证(高频考点)
1.未明确诊断的急腹症 热疗能减轻疼痛,因而掩盖病情真相而贻误诊断和治疗
2.面部危险三角区感染化脓时 此处血管丰富又无静脉瓣,且与颅内海绵窦相通,热疗能使炎症扩散,造成颅内感染和败血症
3.各种脏器内出血时
4.软组织损伤早期(48小时内) 热疗可促进局部血液循环,从而加重皮下出血、肿胀及疼痛
温馨提示:考生应将冷疗法和热疗法的作用进行对比。冷疗是减轻局部充血或出血,而热疗是减轻深部组织的充血;冷疗是控制炎症的扩散,而热疗是促进炎症的消散
(十三)异常尿液的观察
1. 尿量异常(请注意成人与小儿少尿、无尿的差别)
⑴多尿:指24小时尿量超过2500ml。常见于糖尿病、尿崩症等病人
⑵少尿:指24小时尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml。见于心脏、肾脏疾病和发热、休克等病人
⑶无尿或尿闭:指24小时尿量少于100ml或12小时内无尿。见于严重的心脏、肾脏疾病和发热、休克等病人
温馨提示:上述尿量异常是指成人,而小儿尿量异常是指:学龄前儿童少于300ml,婴幼儿少于200ml,即为少尿;每日尿量少于50ml为无尿。除此之外,考生还需知道夜尿增多是指每晚尿量大于750ml
2. 颜色异常 红色或棕色为肉眼血尿;黄褐色为胆红素尿;乳白色为乳糜尿;酱油色或浓茶色为血红蛋白尿;白色浑浊为脓尿
3. 气味异常 新鲜尿液即有氨臭味,提示泌尿道感染;糖尿病酮症酸中毒时,因尿中含有丙酮,尿液呈烂苹果气味
4. 膀胱刺激症 主要表现为每次尿量少,且伴有尿频、尿急、尿痛症状。常见于膀胱及尿道感染的病人
(十四)异常粪便的评估(高频考点)
1. 颜色:当消化道出血时,粪便呈漆黑光亮的柏油样便;下消化道出血时呈暗红色便;胆道完全阻塞时呈陶土色便;阿米巴痢疾或肠套叠时可呈果酱样便;粪便表面有鲜血或排便后有鲜血滴出,多见于肛裂或痔疮出血的病人
2. 气味:消化不良的病人粪便呈酸臭味;上消化道出血的柏油样便呈腥臭味;直肠溃疡或肠癌者,粪便呈腐臭味
(十五)灌肠法(高频考点)
1.大量不保留灌肠
(1)灌肠溶液的量及温度:成人每次用量500~1000ml,小儿用量约为200~500ml;溶液温度为39~41℃,降温时温度为28~32℃,中暑病人可用4℃的0.9%氯化钠溶液
(2)操作方法(重要步骤)
1)挂灌肠筒于输液架上,液面距肛门40~60cm
2)右手持肛管轻轻插入直肠7~10cm,固定肛管,松开止血钳,使液体缓缓流入
3)观察液面下降情况和病人反应:如溶液流入受阻,可稍转动或挤压肛管;如病人感觉腹胀或有便意,应适当放低灌肠筒,以减慢流速,并嘱病人张口呼吸;如病人出现面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、脉速、心慌气急,应立即停止灌肠www.512test.com
4)记录的方法是:灌肠后排便1次记为1/E,灌肠后未排便记为0/E
注意事项
1)准确掌握灌肠溶液的温度、浓度、流速、压力和液量。为伤寒病人灌肠时,溶液量不得超过500ml;压力要低,即液面距肛门不得超过30cm;肝昏迷病人禁用肥皂水灌肠,以减少氨的产生和吸收;充血性心力衰竭和水钠潴留的病人,禁用0.9%氯化钠溶液灌肠,以减少钠的吸收
2)灌肠过程中注意观察病情,若病人出现面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、脉速、心慌气急,应立即停止灌肠,并通知医生进行处理
3)降温灌肠时,应保留30分钟后排便,排便后隔30分钟再测量体温并记录
4)禁忌症:急腹症、妊娠、消化道出血、严重心血管疾病等不宜灌肠
(十六)药物的保管
1.容易挥发、潮解、风化的药物:应装密封瓶并盖紧,如乙醇、糖衣片和酵母片等
2.容易氧化和遇光变质的药物:应装在深色密盖瓶中或放在有黑纸遮盖的纸盒中并放阴凉处,如盐酸肾上腺素、维生素C、氨茶碱等
3.易燃、易爆的药物,应放在远离明火处,如乙醚、乙醇、环氧乙烷等
4.易被热破坏的药物,应按要求冷藏在2~10℃的冰箱内,如各种疫苗、抗毒血清、白蛋白、青霉素皮试液等
根据药物性能,指导病人合理用药
(1)对牙齿有腐蚀作用或使牙齿染色的药物,如酸类、铁剂,服用时应避免与牙齿接触,可由饮水管吸入,服药后漱口
(2)刺激食欲的药物:宜在饭前服
(3)对胃黏膜有刺激的药物或助消化药:宜在饭后服
(4)止咳糖浆:对呼吸道黏膜起安抚作用,服后不宜饮水。同时服用多种药物,应最后服用止咳糖浆
(5)磺胺类药物:服后应多饮水,以防尿少而析出结晶
(6)强心苷类药物:服用前,应先测量脉率、心率及节律,如脉率低于60次/分或节律不齐,则应停止服用
温馨提示:在使用强心苷类药物时应注意观察心率,成人低于60次/分,婴幼儿低于80次/分应停服
(十七)常用药物
(1)预防和控制呼吸道感染,如庆大霉素等抗生素
(2)解除支气管痉挛,如氨茶碱、沙丁胺醇等
(3)稀化痰液,帮助祛痰,如α-糜蛋白酶等
(4)减轻呼吸道黏膜水肿,如地塞米松等
(十八)青霉素过敏试验法(高频考点)
1.过敏反应的预防
(1)使用青霉素前必须做过敏试验:病人如有青霉素过敏史,应禁止做过敏试验;病人已进行青霉素治疗,如停药3天后再用,或用药中更换药物批号,均应重新做过敏试验,结果阴性方可使用
(2)青霉素过敏试验和注射前应备好盐酸肾上腺素
(3)皮试结果阳性者禁用青霉素,及时报告医生,在体温单、医嘱单、病历、床头卡等上醒目地注明,并告知病人及其家属
2.青霉素皮试阳性的判断:局部皮丘隆起,并出现红晕硬块,直径大于1cm,或周围有伪足、痒感。严重时可发生过敏性休克
3.过敏反应的临床表现 青霉素过敏反应的临床表现多种多样,其中最严重的是过敏性休克
(1)过敏性休克:①呼吸道阻塞症状:由于喉头水肿和肺水肿,病人感觉胸闷、气急、发绀。②循环衰竭症状:表现为面色苍白、出冷汗、发绀、脉细弱、血压下降等。③皮肤过敏症状:有瘙痒、荨麻疹等。上述症状常以呼吸道症状或皮肤瘙痒最早出现
(2)血清病型反应:一般于用药后7~12天发生。病人有发热、皮肤瘙痒、荨麻疹、关节肿痛、全身淋巴结肿大等
4.过敏性休克的处理
(1)立即停药,就地抢救,使病人平卧,并注意保暖
(2)首选盐酸肾上腺素注射。按医嘱立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素,成人剂量为0.5~1ml,小儿酌减
关于滴速的考点,考生可进行全面的总结:一般成人每分钟40~60滴,儿童每分钟20~40滴;膀胱冲洗时滴速为60~80滴/分;急性心力衰竭、肺癌患者术后滴速为20~30滴/分;化脓性骨髓炎开窗引流时滴速为50~60滴/分
4.输液速度的计算
1)每分钟滴速=液体的总量(ml)×滴系数(滴/毫升)/输液所用时间(min)
(十九)常见输液反应及护理(高频考点)
1.发热反应
(1)临床表现 多发生于输液后数分钟至1小时,主要表现为发冷、寒战及高热。轻者体温在38.0℃左右,停止输液数小时内恢复正常;重者初起寒战,体温可达40.0℃以上,伴有恶心、呕吐、头痛、脉速等全身不适症状
(2)原因:发热反应是最常见的反应,常因输入致热物质所致
2.循环负荷过重(急性肺水肿)
(1)临床表现 输液过程中,病人突然出现呼吸困难、胸闷、气促、咳嗽、咯粉红色泡沫样痰,严重时痰液可由口鼻涌出,肺部可闻及湿啰音
温馨提示:快速大量输液时→回心血量增多→肺毛细血管静水压升高→液体、红细胞渗入肺泡→呼吸困难、咯粉红色泡沫痰
3.静脉炎
(1)临床表现 沿静脉走向出现条索状红线,局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛,可伴有畏寒、发热等全身症状
(2)护理措施:①立即停止局部输液;②患肢抬高并制动;③可在局部用95%乙醇或50%硫酸镁行热湿敷;③超短波理疗,中药外敷