外周静脉留置针穿刺，对于粗直、弹性好的血管来说，临床操作时应该不在话下。
但是对于婴幼儿及老年患者则又是另一回事了，这不就有粉丝留言求助：明明回血很好，一送针血管就破了？这是为什么呢？
近日，笔者特意留意了科室两位护士为老年患者行留置针穿刺操作的过程，总结了几个失败与成功的经验，给临床上有困惑的你一点启发。
案例 1：自信心不足+进针太深
一 84 岁晚期肿瘤患者，女性，住院已有十天余，静脉输液治疗也有 1 周。某日，小 A 护士为该患者留置套管针。做好用物准备后小 A 开始选静脉，最后决定在右前臂的背侧给患者穿刺。
扎上压脉带后，小 A 四指并拢开始拍打静脉，然后用酒精棉片消毒，消毒后用手指去摸欲穿刺的那条静脉。如此，翻来覆去重复三、四遍，我在一旁看着虽心急但也不敢吱声。
只见小 A 终于拿起留置针开始穿刺，进皮肤然后顺着静脉方向送针，未见回血。小 A 停下来又开始用手指触摸静脉，再进针还是未见回血，上下左右至少回了 4 次。
我终于忍不住让小 A 停下来。我试着退针，降低进针角度，见回血后送套管撤针芯，打开输液调节器调节滴速，输液通畅，固定导管。
我与小 A 分析了这一次穿刺不成功的原因。
1. 自信心不足
这一点从小 A 反复消毒皮肤、一遍又一遍触摸静脉可以看出，当她面对老年患者细小的静脉时不敢下手。
点评：用手指触摸的方法进行静脉评估，主要是在触摸静脉是否有弹性，其次，是在那种看不到静脉的情况下用手指去触摸皮下位置比较深的静脉。
而对于老年患者表浅细小静脉，主要是靠目视来评估静脉粗细及走向直不直。
2. 进针太深
由于一开始进针角度太大，留置针其实是在静脉下方来回回针，这样再回也不可能进入血管。
点评：对于老年患者表浅、细小静脉，特别是表皮菲薄者，进针角度宜小，一般 10°～20° 即可，而且适合在静脉上方进针。
须知，不同的血管要选择不同的进针角度，对于粗直静脉进针角度完全可以 30°～40°。
当反复回针不见回血时，不要盲目地在同一个深度送针，应将针尖慢慢退出又未完全退出时评估进针角度后重新穿刺。
案例 2：动作太大+自信心不足
患者，女性，74 岁，晚期肿瘤，一路输液为 5-FU 化疗泵维持于左上臂 PICC 置管处。为避免发生药物配伍禁忌，次日，辅助用药重开一路经外周留置针输液。
小 B 护士为患者进行了留置针穿刺。进针、回血、撤针芯都很顺利，只见松掉压脉带时突然局部出现了淤青。小 B 赶紧拔除了该留置针，予局部压迫片刻。
小 B 重新准备新的留置针，决定在原穿刺处的上方置管。进针后不见回血，只听见小 B 一遍又一遍地在自言自语、轻声念叨：不行！不行！
我见状让小 B 暂停，接过留置针慢慢退出至皮内后重新进针，感觉已进入静脉但就是不见回血，正在迟疑要不要再退出重新送针时，才见有少许回血慢慢地流了出来。至下午输液结束，回血仍通畅，一直保留到第二天输液结束拔除。
原因分析：
1. 松压脉带动作太大
这一点由小 B 自己总结，她认为进针过程都很顺利，放掉压脉带的一瞬间由于皮下组织及肌肉的移动导致针尖滑出血管外。
点评：动作幅度大，确实是一个原因，但可能与套管针送入血管的深度不够也有关系。进针时刚进入血管，此时可见到回血，当松开绷皮肤的手去解压脉带，由于留置针进入血管不多，再加上动作幅度大导致留置针滑出了血管。
其次，与老年患者血管脆性大，送套管时外套管触碰血管内壁导致血管破裂也有关系。因此，整个操作过程如进针、送套管、解压脉带等动作都要轻柔，不能放松警惕。
2. 自信心不足
小 B 的自信心不足与小 A 有所不同。小 B 进针、送针还是比较果断，但由于不见回血而心生焦急。
点评：由于老年人血管细小、弹性差，回血相对较慢，因此，如感觉已进入血管要稍作等待观察之。
可以采用留置针不接液体进行穿刺，穿刺成功后放回血到肝素帽处再连接液体的方法。当然，小 B 已经选择了此方法进行穿刺。
1. 一般情况评估
输液前先评估病人的病情、合作程度、心理的稳定性等；评估输液量及性质；评估病人的血管如部位、弹性、粗细、滑动度等。
护士平时要多与病人沟通、交流，取得病人的合作和信任，消除病人的紧张感，使血管紧张度降低，是保障穿刺成功的因素之一。
2. 护士心理准备
护士的自信心对静脉穿刺的成功有着直接的影响，自信心来自于自己日常的经验积累。因此护理人员应具备良好的心理素质，工作中保持稳定的情绪和良好的心理状态，才能有效地提高静脉穿刺的成功率。
3. 选择小号留置针进行静脉穿刺
用 22#、24#留置针为老年患者静脉输液，能够较好地掌握进针的角度和深度，不易穿透血管，可提高穿刺成功率。但是在增强 CT 造影检查及急救输注时仍要选用相对大一号的留置针。
4. 绷扎止血带的时间和位置
静脉血管充盈是保证一针见血的关键。有文献报道，扎止血带 40～120s 为静脉穿刺最佳时间。对血容量不足及末梢静脉充盈度较差的病人，可适当延长扎止血带时间。止血带的绷扎位置一般离穿刺点 10～15 cm 为佳，保持松紧适宜。
5. 根据血管走向选择不同的穿刺方法
如对于细、短的静脉，首先估计一下从血管后方多远处进针，而进针后针头刚好进到血管粗直安全的部位为宜，一般多从血管粗直的后方 0.5～1 cm 处进针，使针头进入皮肤约是 1/3 再进入血管内，刚进针时角度相对要大、速度相对要快，以减轻患者疼痛，进血管后要慢而稳。
6. 根据生理特点选择适宜的穿刺法
①消瘦型：皮肤薄而松弛，静脉活动度大，穿刺时应固定血管上、下端，在血管上方以 10～20°角进针直接刺入皮下及血管，见回血后，针头稍挑起顺血管进入少许即可；
②肥胖型：静脉较深不明显，但较易固定不滑动，穿刺时看准走向及深度后，以 30°斜角稍深进针；
③水肿病人：用手指按压穿刺部位，将多余的水分挤向一边，血管暴露后，立即穿刺。
7. 穿刺成功后固定技巧
穿刺成功后固定方法是最后一个重要环节，固定不当可引起针头滚动、滑脱、针尖刺痛等。松压脉带时动作宜轻稳、穿刺成功后不放松警惕，以防留置针滑脱致前功尽弃。
有一句话：上等人不用教就会，中等人教一次就会，下等人怎么教都教不会。说的就是人的悟性不同。其实，我们大多数人都是属于中等人，方法与经验虽多，但都是别人的，临床上还需要本人在实际工作中多总结和分析，这就是所谓的「悟」。
那么，我们要怎样才能提高自己的悟性呢？
有一个著名的成长公式：成长 = 经验+反思。反思甚至比经验权重更大，自觉的反思和总结是一个人悟性的源头所在。失败总有原因，成功总有方法，要想提高留置针穿刺技术，还需要自己多操作、多总结、多反思。