甲亢性心脏病护理疾病查房
一、简要病史：
患者1床徐秀芬，女性，53岁，因“发热4天”于2011年8月26日入本院普内科，8月28日夜间因胸闷气促明显，出现快速性心律失常，血压测不到，两肺可闻及湿罗音，考虑心衰、心源性休克所致，内科给予抗心律失常、强心、利尿治疗后胸闷气促症状未见明显好转，于8月29日凌晨转入ICU进一步治疗。既往有甲亢病史37年。
二、入科查体
患者神志清，精神软，鼻导管吸氧，SP02：测不出，T：不升 HR：150bpm R：30bpm BP：96/62mmHg（多巴胺维持下），颈静脉怒张，两肺可闻及湿罗音，心律不齐，床边心电监护提示房颤心律，患者自觉腹痛，腹部平软，剑突下及右上腹轻压痛（+），无反跳痛，入科后呕吐两次胃内容物，四肢皮肤湿冷，双下肢无明显水肿。
三、实验室及辅助检查
2011年6月29日邵逸夫医院心电图示：心房颤动伴缓慢心室率，完全性左束支传导阻滞，甲状腺B超示：甲状腺轻度增大伴多发片状低回声，考虑炎性可能性大。
2011年7月7日邵逸夫医院食道超声示：1、左心扩大，左室舒张功能减退，提示甲亢性心脏病，2、重度二尖瓣关闭不全，考虑瓣环扩大所致，3、左心耳、左房、主动脉内云雾状，未见明显血栓形成，4、胸主动脉壁增厚伴多发斑块形成，5、房间隔膨出瘤。
2011年8月27日本院TPO/TGAb+甲功五项：甲状腺过氧化物酶抗体(TPO)>1000IU/ML，甲状腺球蛋白抗体(TGAb)>1000IU/ML，总三碘甲状腺原氨酸（T3）0.71ug//L，甲状腺素（T4）<0.02mIU/L。
入科后查血气分析示PH 7.16 HCO3- 6.3mmol/L PCO2 18.5mmHg Lac 19mmol/L。
四、主要诊断
1、甲亢性心脏病（二尖瓣重度关闭不全）、心律失常（房颤，完全性左束支传导阻滞）、急性心衰、心源性休克；
2、甲状腺功能亢进；
3、低钾血症；
4、发热待查：败血症？尿路感染？
5、右肾囊肿。
五、治疗护理经过
入科后给予ICU全套监护，无创正压通气，完善各项检查，遵医嘱予多巴胺维持血压、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱、地高辛强心、赛治纠正甲亢、华法林防止血栓形成、护肝护胃、抗感染、利尿、营养心肌等对症处理。
8月29日下午在多巴胺维持的基础上、经补充血容量后，患者血压较前上升，117/60mmHg，心率逐渐减慢至80~90bpm，仍为房颤心律，无创正压通气下自觉胸闷气促较前好转，双肺呼吸音对称，皮肤干燥，出汗症状消失，血乳酸明显下降，微循环改善。18：00遵医嘱改鼻导管吸氧，呼吸平稳，节律规则，口唇无绀，咳嗽咳痰畅，进食后无腹痛、恶心呕吐情况。者血压较前上升，117/60mmHg，心率逐渐减慢至80~90bpm，仍为房颤心律，无创正压通气下自觉胸闷气促较前好转，双肺呼吸音对称，皮肤干燥，出汗症状消失，血乳酸明显下降，微循环改善。18：00遵医嘱改鼻导管吸氧，呼吸平稳，节律规则，口唇无绀，咳嗽咳痰畅，进食后无腹痛、恶心呕吐情况。
8月30日查血常规示白细胞14.7*10^9 /L、嗜中性粒细胞90%、血小板86*10^9 /L，血生化示谷丙转氨酶2692 IU/L、谷草转氨酶4315 IU/L、乳酸脱氢酶3415 IU/L、肌酸激酶同工酶30.2 IU/L，尿素氮23.54 mmol/L、肌酐154 umol/L，凝血常规-D二聚体示D-二聚体1913 ug/L，心标两项示肌钙蛋白I 0.44ng/ml、肌红蛋白144.8ng/ml，查BNP 3150.2pg/ml。遵医嘱继续抗感染、护肝、营养心肌等对症处理。
8月31日患者神志清，精神软，鼻导管吸氧下呼吸平稳，节律规则，自觉无胸闷气促情况，房颤心律，多巴胺随血压调节将血压控制在正常范围，体温正常，血气分析示PH 7.54 HCO3- 31.6mmol/L ，复查血常规、血生化，白细胞和嗜中性粒细胞比例无明显下降，肝功能较前有所好转，ALT 2883IU/L，AST 2015IU/L。经家属同意下午转往心内科继续治疗。六、该患者存在的护理问题以及相应的护理措施：
P1、心输出量减少、组织灌注量不足/与心房颤动、心力衰竭导致有 效循环血量减少等有关 护理措施：
1、 绝对卧床休息，限制探视，保持病室安静，以保证病人得到充 分的休息，减轻心脏负担。
2、 正确处理并执行医嘱，遵医嘱予多巴胺维持血压、地高辛强心、 脱水剂减轻心脏负荷、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱等对症处理，合理控制输液速度，观察药物疗效及不良反应。
3、 严密观察患者生命体征，尤其是血压、心率、心律，有创血压
监测，如有异常及时汇报医生。
4、 观察患者神志、皮肤温度湿度、每小时尿量等组织灌注情况。
5、 记24小时出入量，如有异常及时汇报医生。
P2、气体交换受损/与肺循环淤血导致肺有效循环血流减少、肺顺应
性降低等有关
1、 取半卧位，床头抬高30—45度。
2、 及时评估患者的肺部体征、呼吸形态、呼吸音、氧合情况。
3、 采取合适的给氧方式，氧合不能维持则遵医嘱给予无创机械通气，定时监测血气分析，观察无创机械通气疗效及预防并发症（胃肠胀气、气压伤、面罩漏气、面罩压迫、口咽分泌物干燥、误吸、排痰障碍、呼吸困难加重等）发生，根据血气分析及时调整呼吸机参数。
4、 保持呼吸道通畅，做好气道湿化、及时清除气道分泌物。
5、 遵医嘱给药，纠正心力衰竭、心源性休克，以改善肺顺应性。
6、 病情许可时，指导患者进行呼吸功能锻炼，如深呼吸、有效咳 嗽。P3、营养失调 低于机体需要量/与甲亢时基础代谢率显著增高、恶心呕吐、限制饮食等有关
1、 给予高热量、高蛋白、高碳水化合物、高维生素无碘饮食。适当增加矿物质供给，尤其是钾、钙、磷。对于粗纤维应适当限制。平时不宜喝咖啡、浓茶等刺激性饮料。患者基础代谢率高，除正常三餐外，可根据病情，另加副餐2—3次，每日热量供给3000—3500Kcal。患者出汗多，应保证足够的供水量。
2、 如出现呕吐指导患者头偏一侧，防止呕吐物误吸，防止窒息，
稳定后做好口腔护理。
3、 患者禁食期间，遵医嘱供给足够的肠外营养。
4、 定期监测患者的营养状况，如臂围、腹部脂肪厚度、体重、血常规、血生化等。
P4、恐惧/与患者极度呼吸困难、无创机械通气、ICU陌生的环境等有关
1、 向患者介绍科室环境、医务人员、ICU探视制度等，减少陌生坏境带来的恐惧。
2、 做好心理护理，时刻守候在病人床旁，做到有效沟通，减轻患者恐惧心理。
3、 向患者讲解无创机械通气的目的、配合方法及注意事项，以取得患者的配合。
4、 向患者讲解疾病相关知识，以及治疗护理的目的、注意事项等。
5、 操作动作轻柔，语言亲切和蔼，不在患者面前讨论负面的病情。
P5、潜在并发症：甲状腺危象/与感染、应激、不适当停用碘剂药物等有关
1、 掌握甲状腺危象的临床表现（心率>120次/分,体温>39度，大汗，烦躁不安，谵妄，甚至昏迷，常伴有呕吐、腹泻，重者出现心力衰竭、肺水肿，外周血T3、T4升高），密切观察病情变化，如有异常及时汇报医生。
2、 避免引起甲状腺危象的诱发因素，如感染、术前准备不充分、应激、情绪激动、不规范停药等。
3、 如出现甲状腺危象，应配合医生迅速控制甲亢症状，①甲硫氧
嘧啶或丙硫氧嘧啶口服，以抑制甲状腺素合成；②复方碘剂，抑制甲状腺素分泌；③抗交感药物：利血平，降低周围组织对甲状腺素的反应。
4、 为拮抗应激反应遵医嘱给予氢化可的松300—500mg静滴，每日一次，病情好转后逐渐减量。
5、 如有高热应行物理降温或药物降温，必要时人工冬眠疗法，严密监测体温变化。
6、 如有呕吐腹泻出汗等症状应落实相关护理措施。 7、 神志不清或昏迷时，需加强皮肤护理，预防压疮发生。
