那么那么的帖子<有关手术护理记录>
曾经参加浙江省人民医院 陈爱初主任《有关手术护理记录》的讲座。奉献出来与大家共享
护理文书不仅仅反映了病人病情的观察记录过程,也体现了医疗机构的护理质量乃至管理水平.
在法律,法规不断完善,全民法制意识不断提高,科学技术不断发展的今天,规范手术护理文书书写,提高护士的护理文书书写水平,对保护护患双方的合法权利,促进护理学科的发展,有着重大的意义.
进步概念:
护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字,符号,图表等资料的总称,是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体体现,是病历的重要组成部分.
手术护理记录单
手术护理记录是指巡回护士对手术病人术中护理情况及所用器具,敷料的记录,应当在手术结束后即时完成.
手术护理记录内容和要求:
(1)病人的基本情况:姓名,性别,年龄,科室,住院病历号,手术日期,术前诊断,手术名称,入手术室时间,手术护理情况,使用各种器具和敷料的清点核对数目,巡回护士和洗手护士签名.
(2)手术情况:手术体位,病人皮肤情况,手术结束意识情况,引流管数量及部位等内容.
(3)巡回护士和洗手护士应严格核对检查,核对手术中所用的无菌包,确认合格后,将所用的主要无菌包的名称记录于手术护理记录单,双签名.
（4）植入病人体内的医疗器具如由手术室提供，应将其标知核对后贴于手术护理记录单的后面；若是由医生提供，其标识由医生处理。
（5）手术所用各种器具，敷料的清点记录要求：
巡回护士和洗手护士在手术开始前，共同清点，核对手术包中各种器具及敷料名称、数量，逐项准确记录。
手术中追加的物品即时记录，数字之间以‘+’号相连。
手术清点记录要求
手术中确实需要交接班时，应该严格进行，而且要记录。
巡回护士和洗手护士在手术结束缝合前，应共同清点台上、台下的器具、敷料，确认无误，告之医生并记录。
清点时若发现数目与手术前不符，护士应当及时告诉医生，共同查寻找。
在手术结束缝合后，巡回和洗手护士再次共同清点，确实数量无误，核对并记录。
由医生安排供应部门人员跟台手术时，必须与手术室护士长取得联系，清点由医生和他们负责，护士记录，必须在手术记录单上注明。
清点记录应该用阿拉伯数字顶格填写。
巡回和洗手护士在手术结束时即时签名，记录单放于病历中，送病房。
书写要求；字迹清楚、端正，不涂改。
实习学生和进修人员不能单独填写，必须由老师签名。
若有不妥，必须用双线，并签名。
心田宝贝的<手术护理记录单 >
姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号
病人入室时间 神志
择期： 急诊：
静脉穿刺：是 否 深静脉：是 否
停留胃管：是 否 停留尿管：是 否
术前诊断： 麻醉方式： 麻醉医生：
手术名称：
手术开始时间： 手术医生：
无菌包监测：合格
手术体位：
使用电刀：是 否 负极板放置部位： 术后负极板部位皮肤：完好 损伤
全身皮肤情况：术前 完整 有损 皮肤损伤描述：
术后 完整 有损 皮肤损伤描述：
止血带 是 否
皮肤消毒：2%碘酒 酒精 其他：
术间入量 术间出量 放置引流 位置 数量
“ ”型全血 尿量
5%GNS 其他 失血量 输液总量 其他
合计 合计
标本常规病理检查：已送 不需送
手术用物清点 无误 特殊记录
术毕时间 离室时间
离室血压 / ml/Hg 脉搏 次/分 呼吸 次/分
生命体征：稳定 基本稳定 不稳定
休克 昏迷 呼吸停止 心跳停止 时间
术中特殊记录（包括输血反应，用药反应及处理）
术中用物清点登记
名 称 术前 术中 术后 名 称 术前 术中 术后
刀 腹垫
剪 纱条
镊 血包
小弯
中弯
皮钳
持针钳
布巾钳
卵圆钳
缝针
洗手护士签名：
巡回护士签名：
贴试纸：
薇乔的记录单
姓名 性别 病区床号 住院号 门诊号
手术名称 手术医生
麻醉方法 麻醉医生
入室时间： 年 月 日 点 分 出室时间： 年 月 日 点 分
手术体位： □仰卧位 □左侧卧位 □右侧卧位 □截石位 □俯卧位 其他
贴电极板处皮肤： □完好 □微红 □烫伤
切（伤）口处带管： □在位 □通畅 □不在位 □不通畅
导尿（胃）管情况： □在位 □通畅 □不在位 □不通畅
备注：
(以下是术中物品的登记项目,分别记录'术前,术后'的数目)
剪刀 刀柄 镊子 直钳 弯钳 纱布 蚊钳 组织钳 吸水巾
纱垫 棉签 缝针 棉片 巾钳 线轴 条带 剥离子 特殊器械
巡回护士 器械护士 接班护士
liujm809的回帖：我们要记录的是手术开始时间、手术结束时间，比楼主(薇乔)多的项目是术前病人皮肤评估，止血带的压力、使用时间、电极板的粘贴部位，术中内固定物品的名称、厂家、规格、数量等。
shirong的记录单
眉栏：科室、姓名、性别、年龄、住院号或ＩＤ号、手术日期、手术医生、手术名称、麻醉方式、麻烦医生
术前的情况：体重、血型、术前到手术的血压、体温、意识情况、全身皮肤情况、用药的过敏试验情况、传染病及感染状况、外周静脉、宣教的情况
术中护理：
一般情况：自带药品（有、无），胃管留置的时间，尿管留置时间，引流物，标本的
处理情况，本中输液输血情况、置入物的名称和数量
静脉穿刺部位：深静脉部位、外周静脉的部位
手术体位：
电刀：负极板放置的位置、术后负极扳部位皮肤情况
止血带：止血带放置位置、止血带放置时间、压力
特殊情况：有无Ｘ线照射、自体血有无回收
术毕：意识情况、全身皮肤情况、术后送回地方
护理记录单的背面是手术物品清点登记单
还有置入物的数量和名称
小玉儿的回帖：我们好象多 些，还要记录手术卧位、麻醉、手术开始时间、手术结束时间、结束时生命体征、意识，病人入手术室有无输液、胃管、是否备皮，是否用术前针、皮肤情况，电极 板是否安全、吸引器是否完好，后面这些都打勾，还有术中输血输液量、总入量，术中尿量、出血量、其他、总出量
补充内容——消毒指示胶带要贴在病历上吗？
liujm809听说，有的医院手术时，将器械包的消毒指示胶带、指示卡都要贴在病历上，以备以后发生纠纷是用。大家认为有这个必要吗？
紫颜我们都有贴的，在清点单上，3M胶带是2张，一张器械，一张敷料，还有一个指示卡，安全第一阿！
小珊珊我们的护理记录单上有一项是贴指示卡的,植入物的合格证贴在后面.
6918我们是那么做的，如有特殊情况也记录在护理记录单上。
洁雁691129 山东省医疗护理文书上明确规定要贴的，我们贴在护理记录单的反面，一般贴三个，分别为器械包、手术衣和胸、腹被。另外还有钢板、螺丝钉、吻合钉等植入体内的合格证也要贴。
