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基础护理学:难置型胃管的临床研究与应用

来源:  作者:护士笔记网  (查看评论)
   在临床治疗工作中,经常会遇到一些应用常规方法放置胃管失败的患者,如果必须插胃管(如有机磷农药中毒的抢救)时,多采用手术切开洗胃或进行胃造瘘的方法。这样就给患者增加了更大的损伤与痛苦,而且医疗费用高,需要的时间长,甚至会延误临床抢救时机。为此,笔者1994年3月~2006年7月采用了以气管导管做引导,先后采取了4种不同方法,为168例患者进行了胃管置管,均获得成功。现报告如下。

    1  病例选择标准与科学依据

    1.1  病例选择标准  病例选择医生:护士采用常规操作方法放置胃管失败的所有患者。诸如重度颅脑损伤性昏迷、高血压脑出血性昏迷、药物农药中毒、食管胃肠道某些手术、气管切开术后、咽喉严重水肿、膈肌痉挛、张口困难、口腔科手术及各种需要进行胃肠道用药、胃肠减压、胃肠道术后对病情的观察、鼻饲营养支持治疗的各种患者。

    1.2  科学依据  根据局部解剖学、生理学知识特点,充分利用气管导管的硬度、弹性、韧性和光滑度都比胃管好的原理,必要时借助于喉镜在直视下进行胃管插管,操作无损伤无出血。

    2  资料与方法

    2.1  一般资料  168例患者中,男137例,女31例,年龄18~78岁。ASA分级:Ⅱ级6例,Ⅲ级97例,Ⅳ级65例。其中,颅脑损伤性昏迷76例,高血压脑出血性昏迷15例,药物农药中毒23例,气管切开术后27例,胃肠道疾患16例,慢性肿瘤5例,口腔科疾患6例。

    2.2  方法  根据气管导管的入路不同分以下两种。

    2.2.1  A法(气管导管经口入路法)  根据气管导管的取出方法和胃管的入路不同又可分为以下3种,(1)A-1法:气管导管首先经口插入食管,胃管经气管导管、食管入胃,取出气管导管,胃管末端再与经鼻腔出口腔的吸痰管相连接,并由此导管引出鼻腔处的方法。首先根据患者年龄、身材选择一条合适的气管导管、胃管(即胃管能够顺利通过气管导管)和一条便于与胃管末端相连接的吸痰管及一个较大的牙垫,便于开口与暴露,分别进行消毒处理,涂石蜡油备用。患者取平卧位,必要时头略前屈,烦躁不安者应使用少量的镇静剂,左手将牙垫放在患者左侧上下牙之间固定。右手持气管导管从患者右口角置入口腔,然后借助于气管导管的自然弯曲轻柔置入食管,如患者反应较差可借助于喉镜,在直视下暴露食管裂孔,将气管导管直接置入食管[1]。此时患者不应出现呛咳反应,气管导管外口无气体呼出,插管深度应达食管中段以下,经过证实气管导管未在气管内而在食管后,固定气管导管,将准备好的胃管经气管导管外口置入,经气管导管、食管入胃,证实胃管在胃内(抽出胃液,胃管外口无气体溢出,胃区听诊有气过水声)后,边拔气管导管边送胃管,直至气管导管完全拔出口腔,并与胃管完全分离[2]。然后经鼻腔置入备好的吸痰管

    达口腔,出口腔,并与胃管末端相连接,通过此管道将胃管引出鼻腔外,固定于同侧鼻翼。(2)A-2法:胃管首先经鼻腔出口腔达一定距离(约45 cm),放入无菌盘内备用,其他方法同A-1法,证实胃管达胃内后,边送胃管边拔气管导管,并将气管导管依次性剪开,至气管导管完全与胃管分离,取下气管导管,然后调节胃管深度,固定胃管于同侧鼻翼。(3)A-3法:将事先备好的气管导管做纵向劈开,消毒润滑后备用,其他方法同A-2法。证实胃管达胃内后边送胃管边拔气管导管,并使胃管从气管导管纵向裂口处自然分开,取下气管导管,再调节胃管深浅度,将胃管固定于同侧鼻翼。

    2.2.2  B法(气管导管经鼻腔入路法)  首先清理鼻腔内污垢,用1%地卡因和麻黄碱行鼻黏膜表面麻醉,使鼻黏膜血管收缩,对刺激敏感性降低,必要时使用少量镇静剂[3]。将事先备好的气管导管(能顺利通过鼻腔)经鼻腔过口腔达食管,其他的方法A-1法。证实气管导管在食管后,将胃管经气管导管外孔依次送入胃内,证实胃管入胃后,边送胃管边拔气管导管,将气管导管拔出鼻腔外,并与胃管完全分离,调节胃管深度,固定于同侧鼻翼。此方法较经口入路法操作简便,但要求技术含量高,必须具备有经鼻腔气管插管技术的麻醉医师来完成操作,而且气管导管的粗细受鼻孔大小的限制,如选择不当或操作有误时,极易引起鼻黏膜损伤造成出血。因此除张口困难患者外很少采用。

    3  结果

    临床168例患者中,在喉镜直视下,将气管导管依次性置入食管成功的有123例,占总例数的73%;借助于牙垫进行开口,将气管导管顺利置入食管的有45例,占总例数的26.8%。其中,应用A-1法97例,A-2法28例,A-3法37例,B法6例,共计168例,成功率100%。

    另外27例气管切开术后患者均进行了呼吸道处理,如吸痰、放掉气管导管囊内的气体等;对6例用B法经鼻腔插管的患者均进行了鼻腔处理,如清垢、表面麻醉、滴麻黄素;有19例患者因意识不清烦躁不安,使用了少量镇静剂;有5例并发黏膜少量出血。

    4  结论

    临床借助于气管导管做引导,进行胃管置管的这项新技术,解决了临床胃管置入困难或无法置入的难题,消除了患者因胃管无法置入而行胃造瘘或长期输液支持治疗的痛苦,减少了患者的损伤,有利于胃肠道手术后对病情的观察,降低了患者的费用,延长了患者存活时间,开辟了一条胃管置管的新途径。如在喉镜明视下进行操作,方法更可取,成功率更高。最后经过临床多次反复实践、反复应用,进行分析比较,不断改进提高,确认气管导管经口入路法中的A-1法为优。与其他方法进行比较,安全性更高,操作更简便更合理,更具有实用性、先进性、创新性和科学性。成功率100%,无黏膜损伤出血和不适的并发症。

    5  应注意的几个问题

    气管导管插入深度一定要达食管中段以下,也就是说最好超过食管第二个狭窄,因该段特别是上三分之一段是横纹肌组织结构,受意识支配,有较强的收缩作用[4],否则胃管达一定深度后仍置入困难。

    所有物品必须进行消毒处理,经鼻腔入路法要进行鼻腔护理,要根据鼻腔的大小选择合适的气管导管,否则极易引起黏膜损伤出血感染。

    因鼻腔、口腔空间小,暴露困难,在整个操作中,动作要轻柔、温和,防止黏膜损伤出血,必要时可给适量镇静剂。

    最好在喉镜明视下进行插管,此法更可取、成功率更高、并发症更少。对已经行气管切开的患者,事先必须吸净呼吸道内的异物,放掉

    气管导管囊内气体,否则有引起呼吸道的急性梗阻或窒息的可能。

    6  讨论

    临床引用气管导管做引导,解决胃管置入难题,文献已有报道,但均以经鼻腔入路法为主,我科自1994年以来,经过十几年临床观察、实践、应用、探索与研究,结合局部解剖生理学特点,充分利用气管导管的硬度、弹性、韧性和光滑度都比胃管好的原理,先后开展了4种不同置管方法。经过168例不同患者临床应用,进行综合分析比较,不断改进提高,最后认定为B法气管导管经鼻腔入路法,操作简便,但要求技术含量高,导管的粗细受鼻孔大小的限制,常有少量出血和黏膜损伤的并发症,除张口困难或行口腔手术患者外很少采用,要求必须具备有经鼻腔进行气管插管技术的人员进行操作。A-2法在操作上较繁琐,特别是在剪开气管导管取下气管导管时,要求动作精细,否则易引起损伤。A-3法虽气管导管易从胃管上取下,但由于剪开的部分易变软变形,置管有时不顺利或引起黏膜损伤。A-1法借助于气管导管将胃管引入胃内,气管导管完整取出,吸痰管将胃管顺利引出鼻腔外保持完好。经过对照、分析、比较,认定A-1法为优。它具有安全性更高,操作方法更简便更合理,易于掌握,更具有实用性、先进性、创新性和科学性的特点,成功率100%,无任何损伤和并发症。特别是对老年、慢性肿瘤、重度颅脑损伤、高血压脑出血、脑组织部分坏死、昏迷、药物农药中毒、气管切开术后、各种食管胃肠道手术、鼻饲营养、胃肠道用药治疗及胃肠减压的患者尤其适用,在治疗过程中起到了至关重要的作用。

    笔者认为,放置胃管虽然不是麻醉科的业务范围,但技术知识和服务是没有范围没有界限的,当临床医生护士操作遇到困难时,不妨去帮助解决,充分发挥麻醉科的专业技术优势,解决临床治疗工作中的难题。而这一操作对麻醉科医生来说,就象气管插管一样,是一件很容易的事情,对患者来说减少了损伤和痛苦,降低了治疗费用,延长了寿命。鉴于以上特点,应将此法广泛推广使用于临床治疗工作中,充分发挥其价值和效益作用。

来源:护士笔记网-护士资格考试
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