护理学基础16

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第十六章  医疗与护理文件作业答案

一、选择题

1．不属医疗记录的文件是（    A    ）

A．体温单

  B．医嘱单

  C．入院记录

  D．病程记录

  E．出院记录

2．医嘱处理后在医嘱本上所作的标记错误是（    D    ）

  A．长期医嘱抄录医嘱单后用蓝笔打钩

  B．临时医嘱抄录医嘱单后用蓝笔打钩

  C．长期备用医嘱抄录医嘱单后用蓝笔打钩

  D．临时医嘱抄录医嘱单后用铅笔打钩

  E．长期医嘱转录到执行单用红笔打钩

3. 病区报告书写顺序是（   A     ）

  A．离开病区病人→新入院病人→重危病人→一般病人

  B．新入院病人→重危病人→离开病区病人→一般病人

  C．一般病人→重危病人→新入院病人→离开病区病人

  D．重危病人→新入院病人→离开病区病人→一般病人

  E．重危病人→新入院病人→一般病人→离开病区病人

4．病区报告书写方法错误的一项是（    E    ）

  A．在巡视和了解病情的基础上作好记录

  B．先写病员的床号、姓名及诊断

  C．后写病情、治疗和护理

  D．内容要全面、真实

  E．各班一律用蓝钢笔书写

5．病案的重要意义与下列哪项无关（    A    ）         

  A．患者流动情况的依据

  B．具有重要的法律作用

  C．医务人员临床实践的原始记录资料

  D．科研工作的重要资料

  E．医学教学的最好教材

  6．病案书写要求不包括 （    B    ）      

A．记录及时、准确   

B．描写生动、形象

C．内容简明扼要     

C．书写真实、完善

E．医学术语确切

  7．在体温单40～42℃之间的相应时间栏内纵行填写（   D    ）   

A．住院日数                    

      B．术后日期         

C．体重

D．转科时间

E．出入液量

   8．关于医嘱种类的解释，下列哪项不对 （    C    ）  

       A．长期医嘱有效时间在24h以上      

       B．临时医嘱一般只执行一次        

       C．临时备用医嘱有效时间在24h以内

       D．长期医嘱医生注明停止时间后失效

       E．长期备用医嘱须由医生注明停止时间后方为失效）

9．施行口头医嘱时做法不妥的是（    E    ）      

       A．一般情况下不执行

       B．抢救、手术时可执行

       C．执行时, 护士应向医生复诵一遍

       D．双方确认无误后执行

       E．执行后无异常，不必补写医嘱  

10．医嘱栏写满需要重整医嘱，下列哪项不妥 （    E    ）        

       A．重整医嘱由护士书写            

       B．在最后一项医嘱下用红笔划横线并写“重整医嘱”

       C．如有空格则从左到右顶格划红斜线  

       D．将需继续执行的长期医嘱按原医瞩日期顺序抄录

       E．一份医嘱单重整医嘱不可超过3次         

11．处理医嘱的方法应先执行（    B    ）           

       A．新开出的长期医嘱     

       B．即刻医嘱            

C．定期执行的医嘱

D．备用医嘱

E．停止医嘱

12．处理停止医嘱时，执行本和小卡注销后，在停止栏内 （  A  ）   

       A．注明时间并填写自己姓名        

       B．用铅笔划勾

       C．用蓝笔划勾

       D．用红笔写”取消”二字   

       E．用蓝笔写“作废”二字   

13．护理记录单的记录方法正确的是  （    E   ）     

       A．眉栏填写用铅笔

       B．日间用红钢笔书写

       C．夜间用蓝钢笔书写

       D．护理记录单不入病案

       E．总结24h出入量后记录于体温单上

14．特别护理记录单不适用于何类患者（    C    ）      

       A．重病、大手术      

       B．特殊治疗           

C．一般瘫痪者

D．需要严密观察病情

E．需要记录液体出入量

15．特别护理记录单内容不包括  （    A    ）     

A．手术过程中的情况   

B．生命体征

       C．病情动态      

D．治疗效果

E．心理状态

    16．书写病区报告的顺序是先写何类患者（    E    ）         

       A．施行手术               

       B．危重            

C．新入院      

D．转入      

E．出院         

    17．书写病区报告时，对新入院患者哪项不需叙述 （   E    ）     

       A．发病经过           

       B．主要症状           

C．入院后处理

D．患者的主诉

E．家属的一般意见

18．住院病案不包括（    C    ）      

       A．医疗记录            

       B．护理记录               

C．病区报告  

D．检查记录

E．体湿单

19．下列哪项不属护理记录单内容？（   D     ）      

       A．体温、脉搏、呼吸、血压

       B．饮食、大小便

       C．病情变化

       D．一般护理

       E．药物、治疗效果或反应等

20．病区报告书写顺序最先写是（   D     ）．

A．施手术病人

B．危重病人

C．病情有变化者

D．出院病人

E．转科病人





二、问答题

（一） 病区报告中有关病员情况应书写哪些内容？

答：①新入院及转入病员的主诉、发病经过、主要症状、处理及注意事项。

②已手术病员须报告用何种麻醉及扼要情况，施行何种手术及手术经过，清醒时间及回病室后情况。对预备手术者，应报告术前准备情况和术前用药。

③产妇应报告胎次、产程、分娩时间及会阴切口和恶露情况。

④危重病员、病情有显著改变及施行特殊检查或治疗的病员，应报告主诉、病情变化及生命体征、特殊的抢救治疗和应注意事项。

⑤病员的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反应。

⑥下一班需要完成的事项。

（二）医嘱包括哪些内容？执行时应注意哪些事项？

答：（1）医嘱包括日期、时间、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、体位、各种检查及治疗、药物的名称、剂量和用法、医生和护士的签名。

（2）执行时应注意：

①必须经医生签名后方为有效。在一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中，医生提出口头医嘱时，护士必须向医生复诵一遍，双方确认无误后方可执行。但仍需及时由医生补写在医嘱单（本）上。

②须每日进行核对，发现错误及时纠正。

③凡需下一班执行的临时医嘱，要交班，并在护士交班记录上注明。

④各种通知单如饮食单、化验单、透视单、会诊单等应及时送有关科室。

（三）试述医疗文件的重要意义。

   答：①医务人员临床实践的原始记录，诊断、治疗、护理的重要依据。

②医学教学的好教材，也是开展科研工作的重要资料。

③可反映出医院的服务质量、技术水平，它既是医院管理的重要信息，又是考核医护人员的参考资料。

④医院统计的原始记录。

⑤具有重要法律作用的文件。

（四）说出病区报告的书写顺序和内容。

答：①离开病区的患者数（出院、转科、转院：死亡），写明转往何院、何科，离开的时间或停止呼吸心跳的时间。

②新入院或转入的患者，填写患者一般情况如诊断，治疗、护理措施和应重点观察的事项等。

③病区内重症护理的患者即手术，分娩、危重或有特殊情况、特殊治疗的患者。