透析病人的饮食

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一．        饮食不当的并发症：
1．        急性左心衰
2．        高钾血症：心律 乱，心动过缓，心脏停搏，另外可引起高钾性腹泻。
3．        高磷血症，透析性骨病，继发甲旁亢。
4．        高血压
5．        营养不良：贫血、低蛋白血症，感染
6．        其他维生素过量（草酸钙沉积→维生素C增高：贫血及脂质和钙的代谢异常→维生素A增高,无动力性骨病→维生素D增高；）便秘（摄入纤维素较少，长期口服钙片等原因）
二．        如何评价透析患者的营养状态
（一）        人体测量学指标：
1．        皮下脂肪测量：用测定器测定左上臂三头脂部皮褶厚度（TSF）三次测定的平均值与标准值作比较（8.4mm）
2．        体重需除外水储留的影响，应以干体重为标准。
身高>165CM:标准体重=身高-100
身高<165cm：标准体重=身高-105（男性）/100（女性）
理想体重百分率=（实际体重/标准体重）*100%
结果：理想体重减少10%~20%为轻度
      理想体重减少20%~40%为中度
      理想体重减少>40%为重度
3 .肌蛋白测定：测量上臂三角肌周径（AC）（27.5cm）上臂肌围（AMC）（24.8cm）和体重，可以评价肌蛋白消耗程度。AMC=AC-0.314*TSF
注意：连续观察自身对照比单次测量更有意义
（二）生化指标
  1．氮平衡：血清肌酐，尿素氮浓度降低代表营养不良，摄入量多于分解量为正氮平衡，否则为负氮平衡BUN<31~40mg/dl提示摄入不足或透析成分。60~100mg/dl表示摄入较多或透析不充分。血肌酐的降低反映肌肉容积的减少。
  2.血清蛋白浓度：包括总蛋白，白蛋白ALB转铁蛋白TF，视黄醇结合蛋白和前白蛋白
前白蛋白（PA）：半衰期为2天，是早期营养不良的指标<290mg/l提示早期营养不良，但干扰因素较多。
转铁蛋白（TF）：半衰期为8天.<2.0g/l提示营养不良 干扰因素较多
白蛋白（ALB）：半衰期为14~21天。白蛋白为35`40g/L时，其死亡率是40~45g/L的两倍。
3.胆固醇降低，身体热能不足，而非蛋白质不足
4.钾和磷：长期偏低可能摄入不足
5.其他：酸中毒时蛋白分解作用增强
        血色素一般在80g/L以上
        血清氨基酸 EAA/NEAA比例
        血脂浓度，提示可能摄入不足
        免疫学实验，血清补体浓度。
（三）        皮肤及附属器官，皮肤光泽，发质变化，指甲外观皮下脂肪的厚度.
（四）        行为能力与精神状态。
三．透析期饮食原理
   目标：保持和增强体力
         摄取蛋白质时，既要维持正氮平衡，防止蛋白质缺乏，又要减少代谢产物的蓄积.
         调整水电解质的平衡.
           防止并发症.
标准
摄取\成分        热量        1次/w0.6/kg   
蛋白(g)        食盐(g)        K(mg)        P(mg)        水        维生素
        30-35Kcal/kg        2次/w 1.0g/kg
3次/w 1.5g/kg        2次/w 3~5g
3次/w 5`8g        <1300
根据尿量        <800~900        进水量=尿量+500ml
透析间期体重
2次/w<2.5kg
3次/w<2.0kg
       
原则，遵循透析饮食的指征
      有个体化；个体化也需不断调节
      全面考虑
      规律性透析
      克服不良饮食习惯
(一)        热量. 30~35kcal/日
     1.取决于营养状态，血脂浓度和劳动强度
     对于消费。营养不良及诱导期透析几次后，食欲改善的早期透析病人，食量可增，热量35~45kcal/日，以便恢复体力和社会活动。
     2.热量中碳水化合物（糖）占55%~60%,糖5~6g/kg/日. 糖尿病占50%
       蛋白质占 15~20%                                 糖尿病占20%
  脂肪占 30%                                                糖尿病占 30%
(二)        蛋白质量：应考虑既能维持氮平衡，又避免蛋白代谢产物蓄积或摄入蛋白质过多引起高磷血症等远期并发症。
     每周透析1次，蛋白摄入0.6g/kg/日
     每周透析2次，蛋白摄入1.0g/kg/日
     每周透析3次，蛋白摄入1.2g/kg/日      小儿 1.5g/kg/日
质：优质蛋白占2/3
非优质蛋白占1/3   
(三)        液体量：
正常：呼吸皮肤蒸发量约1000ml
      粪便排出约200~300ml
      尿量排出约1800~1500ml
      代谢产生水约200ml
食物：粥、水果、蔬菜含水量90%
      蛋羹、冰激凌占80%
      薯类、肉类、鱼虾蛋占70%
      面包、馒头占30%
方法：每日测体重，体重增加<1.5kg/日
      原则上尿量（前—日）加上500 ml/日
      无尿患者总摄入<1000ml/日
窍门：喝冷水，避免连续大量饮用，口渴时可含漱，透析时饮水，低__饮食，生津食物
      发挥肾外排水作用，适当活动，促进皮肤排汗，促进排便。
（四）纳盐 1~2g/日         （1800~2300mg）
      正常摄入6~15g/日， 尿中排出 3~5g/日
      用低纳盐，避免腌制食物，咸菜，咸蛋，酱，不能用代用盐
（五）        钾 1200mg~1600mg <2g/日 （尿量>1500l/日 可不必严格限制）
高钾血症：周期性肢体麻木，感觉异常，双下肢关书软弱，难以战栗，突然跪倒 ，双足无力抬举，咽喉麻木感，呼吸困难，嗜睡，颈部 自感强直，抽搐，口角流唌，不能言语，周牙肌肉酸疼，腹泻，常在休息之后发生意识不__但持续不等
体检：心音减弱，心率缓慢,__反射弱或消失。
心电图：P波低平，Ｔ波高尖，QRS增宽，严重时房宣传导阻滞。
室颤，心室停搏。
低钾血症：肌无力（双下肢为主）弛缓性瘫痪或麻痹。
　　　　　食饮不振，恶心呕吐，腹泻，腹胀，肠麻痹性肠梗阻。
　　　　　心律失常，期前收缩，心动过缓
　　　　　精神不振，抑郁状态
　　　　　咳嗽无力。
含钾高的食物：豆类、干辣椒、西瓜、西红柿、紫菜、海带、南瓜、土豆、咖啡、芹菜、榨菜、香菇、干蘑菇、莲子、花生、干贝，咖喱粉、柿饼，葡萄、香蕉、柠檬、黑芝麻等。优质蛋白质，动物内脏等
去钾的煮食：蔬菜用水浸泡或开水烫，去汤汁后再食，土豆用水浸泡。
　　　　　　水果用温水浸泡去皮，罐头加工或超低温水冻。
其他，慎用保钾利尿剂，含钾多的药物，保持答辩通畅，不要增加肌肉剧烈运动。
（六）        磷　15mg/kg/日或800~900mg／日
        磷摄取量与蛋白质摄取量成正比，每摄入蛋白１０g磷增加１３０mg透析１次清除１０００mg，大便 排泄４００mg
高磷食品：所有奶制品，蛋黄，内脏，虾仁，肉松，豆制品，坚果类，花生，芝麻，海草类，香菇，榨菜，巧克力，菜汤
血检验>2.0mmol/L视为高磷血症　大于等于6mmol／Ｌ　开始出现不同程度的转移性钙化
(七)维生素
补充水溶性维生素包括时酸和Ｂ族维生素
维生素Ｃ：<６０～１００mg 过多可　结石和草酸钙沉积
维生素Ａ：不用补充，透析不能清除，过多可引起胎质和钙代谢异常，贫血
维生素Ｄ：根据iPTH水平来调整，过量引起无动力性骨病
维生素Ｅ：无需补充
叶酸>１.０mg/日
维生素Ｂ１　１.５
      Ｂ２　１.７
　　　Ｂ６　１０
　　　Ｂ１２　０.００６
科学饮食
足量蛋白质
富含纤维
避免食物中磷过高
低盐饮食
克服一些不良饮食习惯
控制水的摄入

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